Приложение 2. Акт об оказании социальных услуг

Приложение 2
к договору
N _____ от "___" ________

                                  АКТ

                      об оказании социальных услуг

                  за период с __________ по __________

_________________                                        ________________

место составление                                        дата составления

Ф.И.О. гражданина ____________________________________________________, в

лице ____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (при наличии) законного представителя гражданина)

действующего на основании _______________________________________________

                            (Основание правомочия: доверенность и др.)

именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с одной стороны,  и

______________________________________, именуемый в дальнейшем "Поставщик

социальных услуг", в лице ______________________________________________,

действующий на основании ________________________________________________

                            основание правомочия: доверенность и др.)

с  другой  стороны  составили  настоящий Акт об оказании социальных услуг

(далее - Акт) к Договору о предоставлении социальных услуг N ____________

от "___" __________ _____ г. (далее - Договор) о нижеследующем:

     1. Во исполнение пунктов  1.1,  1.2  Договора  Поставщик  социальных

услуг в период с "___" ___________ _____ г. по "___" ___________ _____ г.

выполнил  обязательства  по  оказанию  социальных  услуг   на   основании

индивидуальной   программы  предоставления  социальных  услуг  Получателя

социальных  услуг  (далее - Услуги, Индивидуальная программа), социальных

услуг,  оказанных  сверх  объемов,  определенных  стандартами  социальных

услуг  в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от

03.10.2014  N  510-п  "Об  утверждении  Порядка предоставления социальных

услуг  поставщиками  социальных  услуг  в  Тюменской  области",  а  также

дополнительных    социальных  услуг,  не  предусмотренных  индивидуальной

программой (далее - Дополнительные услуги) по следующему перечню:

     1.1. Услуги:

N п/п	Наименование Услуг	Количество (объем) оказанных Услуг, шт.	Тариф (цена) за единицу Услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого услуг оказано:
Размер предельной ежемесячной платы за предоставление социальных услуг
В соответствии с Договором Услуги предоставлены _______________________________ бесплатно, за плату, за частичную плату
К оплате:

     1.2. Дополнительные услуги:

N п/п	Наименование услуг	Количество (объем) оказанных социальных услуг, шт.	Тариф (цена) за единицу услуги, руб.	Сумма, руб.
I. Услуги, оказанные сверх объемов, определенных стандартами социальных услуг
1.1.
II. Дополнительные услуги, не предусмотренные Индивидуальной программой
2.1.
К оплате:

     2.   Поставщик  социальных  услуг  оказал  Услуги  и  Дополнительные

услуги,   а  Получатель  социальных  услуг  оплатил  оказанные  Услуги  и

Дополнительные услуги на сумму ____________(_______________________) руб.

     3.  Социальные  услуги,  предусмотренные  Индивидуальной программой,

оказаны    в  полном  объеме  и  в  срок,  качество  услуг  соответствует

стандартам    социального    обслуживания,  установленным  постановлением

Правительства Тюменской области и от 03.10.2014 N 510-п.

     4.  Получатель  социальных  услуг  претензий  по  объему, качеству и

срокам оказания Услуг не имеет.

     5.  Дополнительные  услуги,  предоставленные  на  основании  личного

заявления    Получателя   социальных  услуг,  оказаны  в  полном  объеме,

Получатель  социальных  услуг  претензий  по  объему,  качеству  и срокам

оказания Дополнительных услуг не имеет.

     6.  Настоящий  Акт  составлен  в  двух  экземплярах,  по  одному для

Поставщика социальных услуг и Получателя социальных услуг.

Поставщик социальных услуг:             Получатель социальных услуг:

Должность

__________________________ Ф.И.О.       __________________________ Ф.И.О.

       подпись                                 подпись

м.п.

Социальный работник

__________________________ Ф.И.О.

       подпись

Расчеты проверил:

Должность

__________________________ Ф.И.О.

       подпись

"___" __________ 20___ г.