Приложение 2. Акт об оказании социальных услуг

Приложение 2
к Договору
от ___________ N _____

                                  АКТ

                      об оказании социальных услуг

                  за период с __________ по __________

_________________                                        ________________

Место составления                                        Дата составления

ФИО гражданина _________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

             (ФИО (при наличии) законного представителя гражданина)

действующего на основании ______________________________________________,

                           (основание правомочия: доверенность, решение

                                      суда, приказ и др.)

именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с одной стороны,  и

______________________________________________________________, именуемый

в дальнейшем "Поставщик социальных услуг", в лице ______________________,

действующий на основании _______________________________________________,

                       (основание правомочия: доверенность, приказ и др.)

с  другой  стороны,  составили настоящий Акт об оказании социальных услуг

(далее - Акт) к Договору о предоставлении социальных услуг в стационарной

форме, N __________ от "____" ____________ _______ г. (далее - Договор) о

нижеследующем:

     1. Во  исполнение  пунктов 1.1, 1.2  Договора  Поставщик  социальных

услуг в период с "___" ________ ____ г. по "___" _______ ____ г. выполнил

обязательства     по     оказанию     социальных    услуг   на  основании

индивидуальной   программы  предоставления  социальных  услуг  Получателя

социальных  услуг  (далее - Услуги, Индивидуальная программа), социальных

услуг,  оказанных  сверх  объемов,  определенных  стандартами  социальных

услуг  в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от

03.10.2014  N  510-п  "Об  утверждении  Порядка предоставления социальных

услуг  поставщиками  социальных  услуг  в  Тюменской  области",  а  также

дополнительных    социальных  услуг,  не  предусмотренных  индивидуальной

программой (далее - Дополнительные услуги) по следующему перечню:

     1.1. Услуги:

N п/п	Наименование Услуг	Количество (объем) оказанных Услуг, шт.	Тариф (цена) за единицу Услуги, руб.	Сумма, руб.
	Итого услуг оказано:			0000
	Размер предельной ежемесячной платы за предоставление социальных услуг			000
	В соответствии с Договором Услуги предоставлены ________________________ бесплатно, за плату (не более 75% от СДД)
	К оплате:			000

     1.2. Дополнительные услуги:

N п/п	Наименование услуг	Кол-во (объем) оказанных услуг, шт.	Тариф (цена) за единицу услуги, руб.	Сумма, руб.
1.	Услуги, оказанные сверх объема, определенного стандартами социальных услуги
1.1.
2.	Дополнительные услуги, не предусмотренные Индивидуальной программой
2.1
	К оплате:			000

     2.  Поставщик социальных услуг оказал, а Получатель социальных услуг

оплатил оказанные Услуги и Дополнительные услуги на сумму: 000000 р/б.

     3.  Социальные  услуги,  предусмотренные  Индивидуальной программой,

оказаны    в  полном  объеме  и  в  срок,  качестве  услуг  соответствует

стандартам    социального   обслуживания,  установленными  постановлением

Правительства Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п.

     4.  Получатель  социальных  услуг  претензий  по  объему, качеству и

срокам оказания Услуг не имеет.

     5.  Дополнительные  услуги,  предоставленные  на  основании  личного

заявления    Получателя   социальных  услуг,  оказаны  в  полном  объеме,

Получатель  социальных  услуг  претензий  по  объему,  качеству  и срокам

оказания Дополнительных услуг не имеет.

     6.  Настоящий  Акт  составлен  в  двух  экземплярах,  по  одному для

Поставщика социальных услуг и Получателя социальных услуг.

Поставщик социальных услуг:             Получатель социальных услуг:

________________________ (Ф.И.О.)       ________________________ (Ф.И.О.)

Расчеты проверил:

Должность:

________________________ (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.