Приложение 2. Акт об оказании социальных услуг

Приложение 2
к Договору
от __________ N _______

                                   Акт

                      об оказании социальных услуг

                  за период с __________ по __________

_________________                                "___" _______ 20___ года

место составления                                  дата составления

ФИО гражданина _________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

           (ФИО (при наличии) законного представителя гражданина)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (основание правомочия: доверенность,

                                 решение суда, приказ и др.)

именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с одной стороны,  и

______________________________________________________________, именуемый

в дальнейшем "Поставщик социальных услуг", в лице ______________________,

действующий на основании _______________________________________________,

                       (основание правомочия: доверенность, приказ и др.)

с другой стороны, составили настоящий Акт об  оказании  социальных  услуг

(далее - Акт)   к   Договору   о   предоставлении   социальных  услуг   в

полустационарной  форме,  N  __________  от  "___"  ________  20___  года

(далее - Договор) о нижеследующем:

     1. Во исполнение пунктов  1.1,  1.2  Договора  Поставщик  социальных

услуг в период с "__" ______ 20___ г.  по "__" _______ 20___ г.  выполнил

обязательства    по    оказанию    социальных    услуг    на    основании

индивидуальной   программы  предоставления  социальных  услуг  Получателя

социальных  услуг  (далее - Услуги, Индивидуальная программа), социальных

услуг,  оказанных  сверх  объемов,  определенных  стандартами  социальных

услуг  в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от

03.10.2014  N  510-п  "Об  утверждении  Порядка предоставления социальных

услуг  поставщиками  социальных  услуг  в  Тюменской  области",  а  также

дополнительных    социальных  услуг,  не  предусмотренных  индивидуальной

программой (далее - Дополнительные услуги) по следующему перечню:

     1.1. Услуги:

N п/ п	Наименование Услуг	Количество (объем) оказанных Услуг, шт.

     1.2. Дополнительные услуги:

N п/п	Наименование услуг	Кол-во (объем) оказанных услуг, шт.	Тариф (цена) за Единицу услуги, руб.	Сумма, руб.
1.	Услуги, оказанные сверх объема, определенного стандартами социальных услуги
1.1.
2.	Дополнительные услуги, не предусмотренные Индивидуальной программой
2.1
	К оплате:

     2.   Поставщик  социальных  услуг  оказал  Услуги  и  Дополнительные

услуги,  а  Получатель социальных услуг оплат ап оказанные Дополнительные

услуги на сумму: ___________________(______________________________) руб.

     3.  Социальные  услуги,  предусмотренные  Индивидуальной программой,

оказаны    в  полном  объеме  и  в  срок,  качество  услуг  соответствует

стандартам    социального   обслуживания,  установленными  постановлением

Правительства Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п.

     4.  Получатель  социальных  услуг  претензий  по  объему, качеству и

срокам оказания Услуг не имеет.

     5.  Дополнительные  услуги,  предоставленные  на  основании  личного

заявления    Получателя   социальных  услуг,  оказаны  в  полном  объеме,

Получатель  социальных  услуг  претензий  по  объему,  качеству  и срокам

оказания Дополнительных услуг не имеет.

     6.  Настоящий  Акт  составлен  в  двух  экземплярах,  по  одному для

Поставщика социальных услуг и Получателя социальных услуг.

Поставщик социальных услуг:              Получатель социальных услуг

_______________________ (Ф.И.О.)         _______________________ (Ф.И.О.)

м.п.

Расчеты проверил:

Должность:

_____________________ (Ф.И.О.)

"___" _______ 20___ г.