Приложение N 2. Заявление о согласии членов семьи на предоставление единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку осуществления
единовременной денежной
выплаты отдельным категориям
жителей Республики Адыгея
в 2023 году

                                                                    Форма

                               Директору ГКУ РА "Центр труда и социальной

                       защиты населения" (филиала) ______________________

                                                        (наименование

                                     ____________________________________

                                             филиала ГКУ РА "ЦТСЗН")

                                Заявление

                         о согласии членов семьи

     Я (мы), член (ы) семьи _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

1. ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

              рождения, документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

 (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

                           или иного документа,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающего полномочия представителя)

2. ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

                  рождения, документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

 (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

                            или иного документа,

_________________________________________________________________________

                 подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаю(ем) согласие __________________________________________

                              (наименование учреждения социальной защиты)

_________________________________________________________________________

на предоставление ему единовременной денежной выплаты  в   соответствии с

постановлением Кабинета Министров Республики  Адыгея  от  "___"  сентября

2023 года N ____ "О единовременной денежной выплате отдельным  категориям

жителей Республики Адыгея в 2023 году".

     Даю (ем) согласие на получение учреждением социальной  защиты  любых

данных, необходимых для проверки предоставленных мною (нами) сведений,  и

восполнение  отсутствующей  информации  от  соответствующих   федеральных

органов  государственной  власти  и  органов   местного   самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование

моих (наших) персональных данных (персональных данных  несовершеннолетних

детей).

Подпись(и) члена(ов) семьи:

____________________ (_______________)

              (И.О. Фамилия)

____________________ (_______________)

              (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 2023 г.