Приложение

Приложение
к приказу комитета
социальной защит населения
Волгоградской области
от 27.09.2023 N 2153

"Приложение 1
к Порядку
обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями и слуховыми аппаратами
по медицинским показаниям
граждан, не имеющих инвалидности

                                     Директору ГКУ "Центр социальной

                                     защиты населения

                                     ___________________________________"

                                        (наименование района, города)

                                     от _________________________________

                                      (ФИО заявителя (старше 14 лет) или

                                      законного представителя полностью)

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                       (индекс, населенный пункт, улица,

                                             дом, корпус, квартира)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             (контактный телефон)

                                     Паспортные данные (N , серия,

                                     кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     данные свидетельства о рождении

                                     ребенка до 14 лет (N , серия, кем и

                                     когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                              Заявление

     В        соответствии    с    действующим    Порядком    обеспечения

протезно-ортопедическими  изделиями и слуховыми аппаратами по медицинским

показаниям граждан, не имеющих инвалидности, прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

     (ФИО полностью получателя протезно-ортопедического изделия или

                          слухового аппарата)

протезно-ортопедическое изделие _________________________________________

                                 (указать вид изделия, слуховой аппарат)

согласно  медицинским  показаниям  к  обеспечению протезно-ортопедическим

изделием  (слуховым  аппаратом),  установленным  организацией, входящей в

государственную или частную (нужное подчеркнуть) систему здравоохранения,

расположенной на территории Волгоградской области _______________________

                                               (наименование организации)

_________________________________________________________________________

     Для  получения протезно-ортопедического изделия (слухового аппарата)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество документов
1.	документ, удостоверяющий личность (копия)
2.	решение суда, устанавливающее место жительства гражданина (при наличии)
3.	документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем)
4.	свидетельство о рождении ребенка (детей), выданное компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
5.	паспорт ребенка (в случае достижения им возраста 14 лет)
6.	удостоверение установленного образца (для лиц из числа тружеников тыла и жертв политических репрессий)
7.	документ о получении ранения, контузии, увечья, выданный уполномоченным органом (для граждан, указанных в абзаце восьмом пункта 1.2 Порядка обеспечения протезно-ортопедическими изделиями и слуховыми аппаратами по медицинским показаниям граждан, не имеющих инвалидности)
8.	документ, содержащий сведения о фактически полученных доходах (для малоимущих граждан)

     Предоставляю  по  собственной  инициативе копии следующих документов

(заполняется заявителем):

N п/п	Наименование документов	Количество документов

_________________________________________________________________________

    (ФИО заявителя, ребенка заявителя, лица, законным представителем

                    которого является заявитель)

инвалидности  не имею/не имеет (нужное подчеркнуть), подтверждаю, что вся

представленная мною информация является полной и точной.

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами    Российской  Федерации  за  представление  ложных  или  неполных

сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Обязуюсь  в  установленные  законодательством  сроки известить центр

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  права  на  обеспечение  протезно-ортопедическими изделиями и

слуховыми    аппаратами,   исключение  из  Реестра  граждан,  не  имеющих

инвалидности,    нуждающихся    в   обеспечении  протезно-ортопедическими

изделиями    и    слуховыми  аппаратами  по  медицинским  показаниям,  по

Волгоградской области на текущий финансовый год.

     Даю  согласие  на  получение  Центром социальной защиты населения по

___________________________    району    (городу)    (далее    -  Центр),

расположенном    по    адресу:  ________________________________________,

медицинских    документов    (информации)   из  медицинской  организации,

указанной  в  заявлении,  в  целях  обеспечения  протезно-ортопедическими

изделиями и слуховыми аппаратами.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" я даю Центру согласие на обработку персональных

данных   в   целях   назначения  или  определения  права  на  обеспечение

протезно-ортопедическими изделиями и слуховыми аппаратами.

     Согласие дается на обработку следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество,  пол,  дата  рождения,  место рождения, адрес проживания,

адрес  постоянной  регистрации,  гражданство,  серия  и  номер документа,

удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, номер телефона, СНИЛС

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных в зависимости от цели обработки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанных  выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу,     обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение

персональных  данных,  а  также осуществление любых иных действий с моими

персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

     Настоящим  признаю  и  подтверждаю, что в случае если для достижения

указанных  выше  целей  необходимо  передать персональные данные третьему

лицу,    Центр  вправе  в  необходимом  объеме  частично  либо  полностью

передавать персональные данные таким третьим лицам.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа  с  указанием  даты

прекращения  действия,  который  может быть направлен мной в адрес Центра

по почте либо вручен лично под расписку представителю Центра.

Расписку в получении документов получил.

"		"		года
					(подпись заявителя)		(расшифровка)

N			Количество принятых документов	Дата	Подпись
(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял ____________________________________________

                               (Ф.И.О. специалиста, контактный телефон)

"		"		года
					(подпись заявителя)		(расшифровка)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

     Я, ___________________________________________, инвалидности не имею

    (ФИО заявителя, ребенка заявителя, лица, законным

        представителем которого является заявитель)

подтверждаю,  что  вся  представленная  мною информация является полной и

точной.

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами    Российской  Федерации  за  представление  ложных  или  неполных

сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Обязуюсь  в  установленные  законодательством  сроки известить центр

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  права  на  обеспечение  протезно-ортопедическими изделиями и

слуховыми    аппаратами,   исключение  из  Реестра  граждан,  не  имеющих

инвалидности,    нуждающихся    в   обеспечении  протезно-ортопедическими

изделиями    и    слуховыми  аппаратами  по  медицинским  показаниям,  по

Волгоградской области на текущий финансовый год.

     Заявление и документы приняты на обеспечение протезно-ортопедическим

изделием

_________________________________________________________________________

                 (указать вид изделия, слуховой аппарат)

_________________________________________________________________________

N			Количество принятых документов	Дата	Подпись
(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял ____________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста, контактный телефон)"