Приложение 2

Приложение 2
к постановлению мэрии
от 26.09.2023 N 1046

Форма

Заявление

Прошу назначить (пересчитать) ____________ по данным ______________________

________________________________________________________________________.

Для назначения ежемесячной выплаты предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Сведения о составе семьи

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Дата и место рождения	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Документ, удостоверяющий личность	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга	СНИЛС/ИНН

Ранее пособие не назначалось/назначалось ___________________________________.

(указать где и по какой категории)

___________________________________

(подпись)

Прошу перечислять причитающуюся выплату через организации федеральной почтовой связи либо через отделения кредитной организации (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать в территориальном отделе.

"___" _____________ 20__ г. ___________________________________

(подпись заявителя)

Документы принял

"___" _____________ 20__ г. ___________________________________

(подпись специалиста)

Зарегистрировано N __________