Приложение N 4. Справка подтверждающая должность, место работы, квалификационную категорию и стаж педагогической деятельности кандидата на соискание премии

Приложение N 4
к Положению

                                   СПРАВКА

1.	Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________________
2.	Должность, место работы, контактный телефон: ___________________________________
3.	Пол: ________________________	4.	Дата рождения: __________________________
5.	Место рождения: _____________________________________________________________
6.	Образование: _______________________________________________________________
7.	Общий стаж работы: __________________________________________________________
8.	Стаж работы в образовательной организации: _____________________________________
9.	Квалификационная категория, дата присвоения: ___________________________________
8.	Трудовая деятельность:

Начало и окончание работы		Должность, название организации	Местонахождение организации

9.	Сведения о награждениях:

Дата награждения	Вид награды	За какие заслуги

Руководитель организации ______________ _________________________________

                           (подпись)                (Ф.И.О)

М.П