Приложение N 5. Заявление на продление разрешения на осуществление земляных работ или продление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией Кадошкинского
муниципального района муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ"

                              Главе ___________ муниципального района

                                       ФИО

                              от ________________________

                           Заявление

   на продление разрешения на осуществление земляных работ от___N ___

 или продление разрешения на осуществление аварийных земляных работ 

                     от____________N ___

_________________ 20____ г.

Прошу продлить разрешение  на  осуществление  земляных  работ,  продление

разрешения   на   осуществление   аварийных   земляных      работ (нужное

подчеркнуть).

Заявитель (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

         (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, должность)

Юридическийадрес:________________________________________________________

тел._____________________________________________________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель                (индивидуальный                 предприниматель)

________________________________________________________________________

                           (полное наименование)

Руководитель ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ,

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________________________________

тел. __________________________

Паспорт: серия _____________ N ________________, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

                 участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

В связи с изменением вида и(или) схемы осуществления земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать измененные виды и(или) схемы осуществления земляных работ)

Запрашиваемые  сроки  продления  незавершенных  земляных  или   аварийных

земляных работ:

с "_____" __________________ 20__ г. по "_____" _______________ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять  земляные  работы,  которые  оказывают   влияние на

безопасность проведения  земляных  работ,  при  наличии   свидетельства о

допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить  асфальтобетонное   покрытие и

произвести  планировку  грунта,  восстановить  элементы  благоустройства,

травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ  в

порядке, установленном настоящим Порядком.

_______________ ___________________    "_____" ________________ 20____ г.

   (подпись)  (расшифровка подписи)

Я,_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество)

     даю согласие администрации _______________ муниципального  района  в

соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях  предоставления  муниципальной

услуги "Предоставление разрешения  на  осуществление  земляных   работ на

территории _____________ муниципального района  Республики   Мордовия", а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3   статьи 3

Федерального   закона   "О   персональных   данных",    со    сведениями,

представленными мной в администрацию ___________ муниципального района.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

__________ _________________________   "____" ________________ 20_____ г.

(подпись)  (расшифровка подписи)