Приложение N 3. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией Кадошкинского
муниципального района муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ"

                         Главе _______________ муниципального района

                                    ФИО

                         от ________________________

                              Заявление

      на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

                             _________________ 20____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

           (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________________________

тел. ____________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

Руководитель ____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________________________

тел. ___________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

Паспорт: серия _____________ N ________________, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес              (место              осуществления              работ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

(новая   прокладка,   реконструкция,    демонтаж,       аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид  и  объем  вскрываемого  покрытия  (вид/объем  в   м     или   кв. м)

_________________________________________________________________________

Проезжая часть ___________________ Тротуар ______________________________

Зеленая зона ____________________________________________________________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

проезды _________________________________________________________________

пешеходная дорожка ______________________________________________________

зеленая зона ____________________________________________________________

отмостка ________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ:  с  "________"  ___________  20____

г. по "________"________________ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять  земляные  работы,  которые  оказывают   влияние на

безопасность проведения  земляных  работ,  при  наличии   свидетельства о

допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить  асфальтобетонное   покрытие и

произвести  планировку  грунта,  восстановить  элементы  благоустройства,

травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ  в

порядке, установленном настоящим Порядком.

____________ ______________________ "_____"________________ 20____ г.

   (подпись) (расшифровка подписи)

Я,_______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя и отчество)

даю  согласие  администрации  ________________  муниципального   района в

соответствии с о статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях  предоставления  муниципальной

услуги "Предоставление разрешения  на  осуществление  земляных   работ на

территории ______________ муниципального района Республики  Мордовия",  а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3   статьи 3

Федерального   закона   "О   персональных   данных",    со    сведениями,

представленными мной в администрацию ____________ муниципального  района.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

__________ ______________________     "____" ________________ 20_____ г.

 (подпись) (расшифровка подписи)