Приложение N 7. Разрешение на осуществление земляных работ / аварийных земляных работ

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления администрацией Кадошкинского
муниципального района муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ"

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

                          Разрешение

   на осуществление земляных работ / аварийных земляных работ

______________20__г.                                 N _____

Заявитель работ _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, юридический адрес,  Ф.И.О.  руководителя,  его

должность, телефон - для  юридических  лиц,  Ф.И.О.,  адрес  регистрации,

                        телефон - для физических лиц)

Адрес производства работ: район _________________________________________

_________________________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

участок от ______________________________ до ____________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

Объем: _______________________ диаметр (напряжение) _____________________

Осуществление работ разрешено с ___________________ по __________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м):

_________________________________________________________________________

Проезжая часть __________________ Тротуар _____________

Зеленая зона ____________________________________________________________

Внутриквартальная территория:

проезды ___________________ пешеходная дорожка __________________________

зеленая зона _________________________ отмостка _________________________

Способ    прокладки     и     переустройства         подземных сооружений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подрядчик   (наименование   организации,   юридический      адрес, Ф.И.О.

руководителя,                       его                        должность,

телефон)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организация, восстанавливающая  благоустройство,  и  срок  восстановления

(наименование организации, юридический адрес,  Ф.И.О.  руководителя,  его

должность, телефон) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые условия___________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных  за  осуществление   работ от

Заявителя  (Заказчика),  Подрядчика  и   Организации,   восстанавливающей

благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)

_________________________________________________________________________

Отметка о продлении _____________________________________________________

Примечание.

Произведенная работа считается законченной после  полного  восстановления

благоустройства   улиц,   тротуаров,   пешеходных       дорожек, газонов,

внутриквартальных, дворовых и других  территорий  и  подписания   акта об

исполнении разрешения на осуществление земляных работ.

В случае отсутствия подписанного сторонами акта об исполнении  разрешения

на  осуществление   земляных   работ   произведенные   работы   считаются

незаконченными.

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, подпись, фамилия и инициалы лица, подписавшего

                              настоящее разрешение)

М.П.