Приложение N 9. Акт об исполнении разрешения на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления администрацией Кадошкинского
муниципального района муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ"

                              Акт

         об исполнении разрешения на осуществление

              земляных работ/аварийных земляных работ

______________ 20___ г.                                    N _________

Мы, нижеподписавшиеся:

1.   Представитель   управления   (отдела)______________    администрации

___________                                         муниципального района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

2. Заявитель (представитель Заявителя по доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

          (название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением от  "___"

__________ г. N ________________________________________________________,

выданным_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лица, получившего разрешение)

на                          осуществление                           работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- асфальто-бетонное покрытие ______________________________________ кв. м

                         (восстановлено или не нарушалось, указать)

- отмостка (бортовой камень) ______________________________________ кв. м

- восстановление благоустройства___________________________________ кв. м

- восстановление озеленения _______________________________________ кв. м

- восстановление малых архитектурных форм________________________________

- восстановление технических сооружений _________________________________

Акт составлен в ____________ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание: _____________________________________________________________

Заявитель (Заказчик), Подрядчик информирован об обязанности  устранять  в

течение двух лет просадки и (или)  провалы,  которые  могут   появиться в

месте проведения земляных и аварийных работ.

Приложение:  1.  Исполнительная  съемка  (при  строительстве   инженерных

коммуникаций).___________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия и инициалы)