Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования - Напольновское сельское поселение

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Главе муниципального образования -

                                       Напольновское сельское поселение

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 - для граждан,

                                       __________________________________

                                        полное наименование организации -

                                               для юридических лиц),

                                       __________________________________

                                          его почтовый индекс и адрес)

                                       __________________________________

                                               (контактный телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

  конструкции на территории муниципального образования - Напольновское

                           сельское поселение

     Прошу выдать  разрешение  на  размещение  рекламной   конструкции по

адресу: _________________________________________________________________

            (указывается место размещения рекламной конструкции)

     Тип рекламной конструкции __________________________________________

             (заполняется после согласования с сотрудником администрации)

     Владелец рекламной конструкции _____________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель: (Ф.И.О., должность) __________________________________

_________________________________________________________________________

     На основании чего действует (устав, свидетельство и т.п.) __________

_________________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к

которому присоединена (будет присоединяться) рекламная конструкция ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    договора  с  собственником  о  размещении     рекламной

конструкции _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место установки рекламной конструкции ______________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь информационного поля рекламной конструкции _________________

_________________________________________________________________________

     Количество сторон __________________________________________________

     Внешний вид рекламной конструкции __________________________________

_________________________________________________________________________

               (цветовое решение, декоративные элементы)

     Технические параметры ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (размеры, материалы изготовления)

     Общая площадь информационных полей действующих рекламных конструкций

_________________________________________________________________________

   (включая временные рекламные конструкции) на территории Сараевского

  городского поселения , принадлежащих заявителю или его аффилированным

лицам ____________________ кв. м

Ф.И.О., должность,  контактный   телефон,   подпись   представителя   (по

доверенности (*)) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  действующими  Положением  о  наружной  рекламе  и   информации на

территории муниципального образования -  Сараевское  городское  поселение

ознакомлен (а). Обязуюсь исполнять требования данного Положения в  полном

объеме.

------------------------------

     (*) К  заявлению  прилагается  надлежащим  образом оформленная копия

доверенности.

------------------------------

Заявитель ________________________ /____________________________________/

                (подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П. "__" _____________ 20__ г.