Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 25.09.2023 N 1697
"О внесении изменений
в административный регламент
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг", утвержденный постановлением
Администрации Режевского
городского округа от 14.11.2022 N 1954

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

                                               В Администрацию Режевского

                                               городского округа

                               Заявление

   о предоставлении государственной услуги "Предоставление гражданам

       субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

     Я, _________________________________________________________(Ф.И.О.)

прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей  семьи

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет )
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.

Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс	Улица	Дом	Корп.	Кв.
	623750

Контактный телефон__________________________.

     Способы  перечисления   субсидий   на  оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг:

     1. На банковский счет:

     Ф.И.О. владельца счета: ____________________________________________

     Номер счета (для перечисления субсидий): ___________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК банка: _________________________________________________________

     2. Через организацию связи__________________________________________

Перечень представленных документов:

1.	Справка о количестве зарегистрированных граждан N ___________ от ___________20__г.
2.	Копия паспорта ______ шт.
3.	Копии квитанций за жилое помещение и коммунальные услуги за _______________ 20__г. ______ шт.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

"______" ___________________ года           ___________________

                                            (подпись заявителя)

     Подтверждаю, что был предупрежден:

     1)    в    случае    представления  в  заявлении  неполных  и  (или)

недостоверных  сведений  о  составе  семьи,  доходах, площади занимаемого

жилого  помещения  и  тому  подобных сведений заявителю (его семье) может

быть отказано в назначении субсидии;

     2)  в случае выявления недостоверности сведений после предоставления

субсидии  незаконно  предоставленные  суммы  субсидии подлежат возврату в

установленном законом порядке;

     3)    заявитель   несет  полную  ответственность  за  предоставление

недостоверных    сведений,  содержащихся  в  заявлении  и  представленных

документах.

     Недостоверностью сведений о доходах следует считать:

     -  предоставление  заявителем  справок  о  доходах, в которых размер

дохода  не  соответствуют  информации  получаемой в Федеральной налоговой

службе РФ;

     -  предоставление  заявителем  неполной информации о доходах со всех

мест   работы,  по  договору  возмездного  оказания  услуг  и  выполнения

подрядных    работ,    не    соответствующей  информации,  находящейся  в

Федеральной налоговой службы РФ;

     -    непредоставление    заявителем    сведений    о    доходах   от

предпринимательской деятельности;

     -  непредоставление  заявителем  сведений  о  доходах  от имущества,

принадлежащего  на  праве  собственности  заявителю  и  членам его семьи,

материальной  помощи  и  подарков от организаций, процентов по банковским

вкладам,  наследуемым и подаренным денежным средствам, доходы по акциям и

от операций с ценными бумагами, облигациями, дивидендами;

     -  непредоставление  заявителем  сведений о пенсии, выплачиваемой по

договорам негосударственного пенсионного обеспечения;

     -  непредоставление  заявителем сведений о доходе по любым выигрышам

и  призам, получаемым в проводимых конкурсах, играх и других мероприятиях

в целях рекламы товаров, работ и услуг;

     -  непредоставление  заявителем  сведений  о  ежемесячных  страховых

выплатах  от  несчастных  случаев, связи с профессиональным заболеванием,

полученным на производстве;

     Уведомлен  об  уголовной  ответственности, предусмотренной ст. 159.2

УК  РФ,  за  мошенничество  при  получении субсидий, путем предоставления

заведомо  ложных  и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания

о фактах, влекущих прекращение выплаты субсидий.

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденными  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий    на    оплату    жилого    помещения  и  коммунальных  услуг",

обязуюсь(емся)  сообщать  в  МКУ  "УГХ"  в течение 1 месяца о наступлении

событий,  предусмотренных  подпунктами  "а"  и  "б"  пункта  60 указанных

Правил.

"______" ___________________ года          ___________________

                                           (подпись заявителя)

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку,  использование  и передачу персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных документах, а также

информацию  о  назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями действующего

законодательства,        осуществления     и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на Уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю(ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных", на основании заявления, поданного в МКУ "УГХ".

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"____" ___________________ года             ___________________

                                           (подпись специалиста)

Регистрационный номер: __________

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял __________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность)

Предупрежден(а) о следующем обращении  за  субсидией  с ______________ г.

по _______________г.

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника