Приложение 1. Заявка о предоставлении Гранта в форме субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации г. Когалыма от 13 апреля 2023 г. N 680

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов в форме субсидии, в рамках
реализации подпрограммы "Развитие малого и среднего
предпринимательства" муниципальной программы
"Социально-экономическое развитие и инвестиции
муниципального образования город Когалым"

С изменениями и дополнениями от:

12 ноября 2020 г., 31 мая, 14 сентября 2021 г., 13 апреля 2023 г.

	от
	наименование/ФИО получателя грантовой поддержки
	адрес получателя грантовой поддержки
	телефон/электронный адрес

Заявка
о предоставлении Гранта в форме субсидии

(наименование Получателя гранта)
В соответствии с Порядком предоставления грантов в форме субсидий, в рамках реализации подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы "Социально-экономическое развитие и инвестиции муниципального образования город Когалым" (далее - Порядок предоставления Гранта), утвержденным постановлением Администрации города Когалыма от _______ N _______, прошу Вас предоставить Грант в форме субсидии по следующим подмероприятиям:
	Подмероприятие "Грантовая поддержка на развитие молодежного предпринимательства" (бюджет города Когалыма сверх доли софинансирования).
	Подмероприятие "Грантовая поддержка на развитие предпринимательства" (бюджет города Когалыма сверх доли софинансирования).

Подмероприятие "Грантовая поддержка социального и креативного предпринимательства" (бюджет города Когалыма сверх доли софинансирования).

1. Сведения о Получателе Гранта:
1.1. Полное наименование Получателя Гранта (в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): _______________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: ________ ________________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС: __________________________
2. Адрес Получателя Гранта:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт __________________ улица _____________________________ дом_____________, кв. ______________	Населенный пункт __________________ улица _____________________________ дом ____________, кв. ______________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _________________________ в банке ________________________________ к/с _____________________________ БИК __________________________________
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ____________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Средняя заработная плата работников, рублей
8. Применяемый налоговый режим
9. Опись документов прилагается на отдельном листе

10. Результат рассмотрения данной заявки о предоставлении Гранта прошу:

		направить на почтовый адрес;

		направить на адрес электронной почты;

		выдать нарочно.

	Настоящим подтверждаю, что в отношении меня главным распорядителем, как получателем бюджетных средств, не принималось решение о предоставлении Гранта, на основании иных муниципальных правовых актов на цели установленные Порядком предоставления Гранта;
	Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а также если, являюсь индивидуальным предпринимателям, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.
	Настоящим подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Когалым Ханты-Мансийского автономного округа - Югры субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Когалыма
	В представленных к возмещению затратах отсутствуют затраты по сделке, в совершении которой есть заинтересованность лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа субъекта малого и среднего предпринимательства (далее - Субъект), члена коллегиального исполнительного органа Субъекта; участника Субъект, владеющего 50 и более процентами акций (долей, паев) Субъект
	С условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую.

Настоящим подтверждаю, что не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

Выражаю согласие на:

		публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, предусмотренной пунктом 2.5 Порядка о предоставлении Гранта;

		обработку персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"; ГАРАНТ: По-видимому, в предыдущем абзаце имеется в виду Федеральный закон 27.07.2006 N 152-ФЗ

		включение в общедоступные источники моих персональных данных;

		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении Гранта.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель/______________________ _______________

М.П. (при наличии)                             (Ф.И.О.)                 (подпись)

Дата ____ _______________ 202__ года