Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет муниципального образования
Омутнинский муниципальный район
Кировской области
на реализацию инициативного проекта

                                      В _________________________________

                                             (наименование главного

                                         распорядителя бюджетных средств)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О. лица (наименование

                                       юридического лица), перечислившего

                                            инициативный платеж)

                                      ___________________________________

                                            ( для юридических лиц -

                                               юридический адрес)

                                      ___________________________________

                                          (контактный номер телефона)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления от "___" _______ г. о возврате инициативных

платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных  платежей

в размере _________ (________________________________) рублей, подлежащих

                             (сумма прописью)

возврату в рамках реализации инициативного проекта ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

     Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам: _______

_________________________________________________________________________

     Получатель: ________________________________________________________

     расчетный счет получателя:__________________________________________

     Банк:_______________________________________________________________

     БИК:____________________________ К/счет:____________________________

__________ ______________________________________________________________

  Подпись                            (расшифровка)

"____" ___________ 202__г.

Заявление принято "____" ______________ __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)