Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Озерского городского округа
от 19 сентября 2023 г. N 2562

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся
на территории Озерского городского округа"

                                                             Руководителю

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                Заявление

    о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

     родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

    образовательных организациях, находящихся на территории Озерского

                           городского округа"

     Прошу назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и  уход  за  ребенком,  осваивающим

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный орган за предоставлением  муниципальной  услуги   (далее -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
		(день, месяц, год)
Пол:
		(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
		(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
		(день, месяц, год)
Пол:
		(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер
индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктом 2.6 и подпунктом 2.8.2 пункта 2.8 постановления администрации Озерского городского округа "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Озерского городского округа"
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:
	(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:
	(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
Дата заполнения:  "___" ______________ 20__ г.