Приложение N 4. Заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                           Форма заявления

              о предоставлении государственной услуги

                                         Кому: Директору КУ ОО "УДХ ОО"

                                         От: ____________________________

                                          (для юридических лиц - полное

                                             наименование, ИНН, ОГРН,

                                         контактный телефон, электронная

                                          почта,почтовый адрес, фамилия,

                                          имя, отчество (последнее - при

                                              наличии) руководителя)

                                         ________________________________

                                         (для индивидуальных

                                          предпринимателей и физических

                                          лиц) - фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии), адрес

                                         регистрации по месту жительства/

                                         пребывания, данные документа,

                                         удостоверяющие личность, ОГРН

                                         (для ИП), ИНН, контактный

                                         телефон, адрес электронной почты

                                         уполномоченного лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги

     Прошу  предоставить  государственную услугу "Предоставление права на

въезд  и  передвижение  грузового  автотранспорта в зонах ограничения его

движения  по  автомобильным  дорогам  регионального или межмуниципального

значения,  относящихся  к  собственности Омской области" и выдать пропуск

(пропуска) сроком действия __________________ (указать срок) в количестве

_______ пропуска(ов), предоставляющего (их) право на въезд и передвижение

грузового   транспортного   средства  (указать  марку  и  государственный

регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

     Пропуск необходим для ______________________________________________

                                (указать причину получения пропуска)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Результат   предоставления  государственной  услуги  прошу:  вручить

лично,  направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,    данных),   необходимых  для  предоставления  государственной

услуги, прошу:

     вручить лично, направить по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

_________________ __________________________       МП.      _____________

      (дата)               (Ф.И.О.)           (при наличии)    (подпись)

Запрос принят:

_________________  _______________________________________  _____________

     (дата)         (Ф.И.О. должностного лица, должность)     (подпись)