Приложение N 1. Заявление на предоставление денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки собственникам
жилых помещений, расположенных
в многоквартирных домах, включенных
в Муниципальную адресную программу
"Переселение граждан из аварийного
жилищного фонда в г. Улан-Удэ,
признанного таковым до 1 января 2017 года",
утвержденную постановлением Администрации
г. Улан-Удэ от 13.09.2019 N 287

(Форма)

Председателю Комитета по

управлению имуществом и

землепользованию Администрации г.

Улан-Удэ ________________________

от ______________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт: ________________________

________________________________

собственника(ов) жилого помещения

по адресу: ______________________

________________________________

________________________________

________________________________

Телефон ________________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде денежной выплаты на изменение места проживания и освобождение жилого помещения (далее - денежная выплата), расположенного по адресу:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу произвести по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты счета)

О возникновении обстоятельств, влекущих прекращение денежной выплаты или изменение размера такой выплаты, обязуюсь сообщить в течение десяти календарных дней со дня наступления таких обстоятельств.

Я уведомлен, что в случае необоснованного отказа от заключения соглашения о мене жилых помещений, установленного решением суда, я обязан вернуть в местный бюджет средства, выплаченные за период с даты отказа от заключения соглашения о мене жилых помещений до даты заключения соглашения о мене жилых помещений, в течение 30 дней с даты изъятия жилого помещения.

Я несу ответственность за достоверность представленных сведений и подтверждающих их документов, согласен на проверку данных сведений.

Уведомление в случае принятия решения об отказе в предоставлении денежной выплаты прошу выдать на руки или направить (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________________________________________________________

(указать почтовый или электронный адрес)

Приложение:

1) ________________________________

2) ________________________________

"

"

20

г.

/

(подпись)

(фамилия и инициалы) <*>

______________________________

^<*> _{Если жилое помещение принадлежит на праве собственности двум и более лицам, денежные средства перечисляются одному из собственников или всем собственникам пропорционально доле в праве на расчетный(е) счет(а), указанный(е) в настоящем заявлении.}