Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета

Приложение 1
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатов
в состав Общественного совета
при Министерстве финансов
Республики Дагестан

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

Фамилия ________________________________________________    Место

Имя ____________________________________________________     для

Отчество _______________________________________________ фотокарточки

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

2.	Если изменяли фамилию, имя, или отчество, укажите, когда, где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц и год, место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4.	Национальность
5.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6.	Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
7.	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
8.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9.	Были ли Вы судимы (когда и за что)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Адрес организации (в т.ч. за границей)
пост-я	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации) должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство) _____________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

16. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                  (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

19. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

(СНИЛС) _________________________________________________________________

20. ИНН _________________________________________________________________

21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,

и мое несоответствие квалификационным требования могут  повлечь  отказ  в

приеме на должность.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"___" ____________ 20___ г.                Подпись

           Фотография и данные о трудовой деятельности,

           воинской службе об учебе оформляемого лица

М.П.          соответствует документам, удостоверяющим

               личность, записям в трудовой книжке,

            документам об образовании и воинской службе

"___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

              (подпись, фамилия работника кадровой службы)