Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
использование земельных участков,
находящихся в собственности Брянской
области, без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

Форма заявления о предоставлении услуги

                                     кому: В управление имущественных

                                     отношений Брянской области

                                     ____________________________________

                                     от кого: ___________________________

                                     ____________________________________

                                        (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                     ____________________________________

                                             юридического лица. ИП)

                                     ____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                     ____________________________________

                                             почта, почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                       телефон, адрес электронной почты,

                                           адрес регистрации, адрес

                                            фактического проживания

                                              уполномоченного лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земельных участков, находящихся в собственности Брянской области ⁷

     В   соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного  кодекса

Российской  Федерации  (либо в  соответствии  со статьей 39,36 Земельного

кодекса   Российской  Федерации,  постановлением  Правительства  Брянской

области   от  18  июля  2016 г.  N 379-п),  прошу  выдать  разрешение  на

использование    земельного    участка   (части  земельного участка (8)),

находящегося в собственности Брянской области с целью:

_________________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

на срок _________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Сведения о вырубке деревьев (9)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                   (документы, которые представил заявитель)

________________________  _____________  ________________________________

(наименование должности)    (подпись)          (фамилия и инициалы

                                        уполномоченного лица организации,

                                              направляющей заявление)

Дата _______________________