Приложение 2. Мониторинг применения обезболивающих препаратов

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 27.09.2023 N 1354

Форма

Таблица 1

Мониторинг
применения обезболивающих препаратов у взрослых пациентов с хроническим болевым синдромом, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи и их лечении 1

за ___________ (месяц) _______ (год)

(полное наименование учреждения)

Ступень обезболивания	Показатель	N строки	Всего		Из них
					со злокачественными новообразованиями		с терминальной стадией ВИЧ-инфекции (на стадии СПИДа)		с иными неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями 2
			нарастающим итогом	за отчетный месяц	нарастающим итогом	за отчетный месяц	нарастающим итогом	за отчетный месяц	нарастающим итогом	за отчетный месяц
	Общее количество пациентов с хроническим болевым синдромом (за отчетный период)	1
1-я ступень	Количество пациентов на 1-й ступени обезболивания	2
2-я ступень	Количество пациентов на 2-й ступени обезболивания	3
3-я ступень	Количество пациентов на 3-й ступени обезболивания (инъекционная форма) 3	4
	Количество пациентов на 3-й ступени 4 обезболивания (неинвазивная форма)	5

1 - Таблица заполняется нарастающим итогом и за отчетный месяц, включая пациентов, отказавшихся от получения набора социальных услуг, и умерших в отчетном периоде.

2 - Хроническая острая почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие деменции, ревматоидный артрит, сахарный диабет, мультирезистентный туберкулез и др.

3 - Пациенты, получающие только инъекционные формы препаратов.

4 - Пациенты, получающие неинвазивные лекарственные формы препаратов в качестве базовой противоболевой терапии, при этом для купирования прорывной боли они могут получать, в том числе, и инъекционные формы препаратов.

Таблица 2

Мониторинг
применения обезболивающих препаратов у взрослых пациентов с хроническим болевым синдромом, получающих противоболевую терапию

по ЛПУ _____________________________ за 20__ г.

(формируется ежемесячно нарастающим итогом)

N п/п	Ф.И.О. пациента	Диагноз с указанием кода МКБ	Дата признания паллиативным	Клиническая группа (при наличии)	Дата выявления ХБС	Ступень обезболивания (указывается знаком "+")			ФИО специалиста, оказавшего приём	Дата смерти
						I ст.	II ст.	III ст.

Общее количество пациентов, указанных в списке, должно соответствовать строке 1 таблицы 1.