Приложение 4. Форма "Сведения об очагах кори и проведении мероприятий в очагах, находящихся на контроле на текущую дату"

Приложение 4
к распоряжению МЗ УР
от 22 мая 2023 г. N 0812

Форма "Сведения об очагах кори и проведении мероприятий в очагах, находящихся на контроле на текущую дату"

Сведения об очагах кори, находящихся на контроле на текущую дату (нарастающим итогом)

Территория, медицинская организация

Дата регистрации 1-го случая в очаге

Дата регистрации последнего случая кори в очаге

Число зарегистрированных заболевших за весь период (нарастающий итог)

В том числе

Прививочный анамнез заболевших против кори детей

Прививочный анамнез заболевших против кори взрослых

Число контактных в очагах (абс.), всего

Из них

Не привиты по причинам

Подлежит прививкам, всего

В том числе

Привиты по эпид. показаниям

Не привиты (абс.)

Причины непривитости (абс.)

Подлежащие иммунизации

Остаток вакцины в регионе (доз) на текущую дату

дети

взрослые

привиты

не привиты

привиты

не привиты

имеют одну документально подтвержденную прививку

имеют две документально подтвержденных прививки

имеют титры антител

переболели и подтвердили титры антител

не привиты

мед. отвод

отказ

однократно

двукратно

всего

в т.ч. в первые 72 часа

вакцинировано

ревакцинировано

абс.

мед. отвод

отказ

иное (нет на месте, выбыл и др.)

с какого времени привиты (дата)

число подлежащих иммунизации против кори (абс.)

привито (абс.)

абс.

из них подтверждено лабораторно

всего

из них до года

всего

из них медицинских работников

однократно

двукратно

однократно

двукратно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

21а

21б

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Фио пациента

Данные по семье

Данные по квартире

Данные по подъезду (исключая квартиру и семью заболевшего)

Данные по дому (исключая подъезд заболевшего)