Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
Приложение
к постановлению
администрации района
от 27.09.2023 N 713
Формы
заявлений и согласий
на обработку персональных данных,
используемые при формировании в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги
"Реализация дополнительных общеразвивающих программ"
и реестра их получателей
Форма N 1
Заявление
о зачислении на обучение
по дополнительной общеразвивающей
программе и получении социального сертификата
(подаваемое законным представителем потребителя)
Я, __________________________________________________________, прошу
(Ф.И.О.)
зачислить моего ребенка на обучение по дополнительной
общеразвивающей программе
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в ______________________________________________________________________.
(наименование организации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ___/___/___________
Номер СНИЛС ________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка __________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные: __________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты родителя
(законного представителя)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года ___________________/____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия ИО
__________________ __________________ __________________
Подпись __________________
Форма N 2
Заявление
о зачислении на
обучение по дополнительной
общеразвивающей программе и получении
социального сертификата (подаваемое потребителем)
Я, __________________________________________________________, прошу
(Ф.И.О.)
зачислить меня на обучение по дополнительной общеразвивающей
программе
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в ______________________________________________________________________.
(наименование организации)
Дата рождения ___/___/___________
Номер СНИЛС ________________________________________________________
Адрес регистрации __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные: _________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты)
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года ___________________/____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия ИО
__________________ __________________ __________________
Подпись __________________
Форма N 3
Согласие
на обработку персональных данных
ребенка при зачислении на обучение
по дополнительной общеразвивающей программе
и формировании социального сертификата
(даваемое законным представителем потребителя)
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________________
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) __________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)
________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о
дате выдачи и выдавшем органе)
________________________________________________________________________,
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку следующих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
2. Вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия,
номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
3. Дата рождения ребенка;
4. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
ребенка;
5. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка;
6. Вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
7. Контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
8. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя) ребенка;
9. Данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1. Фотографической карточки обучающегося,
2. Данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3. Данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4. Данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру,
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках
информационной системы "Навигатор дополнительного образования" (на такое
предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе
персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на
срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере
"реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения
документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка - в
информационную систему "Навигатор дополнительного образования" дается на
срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях
использования указанных персональных данных для реализации права ребенка
на получение и реализацию социального сертификата на получение
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация
дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как
региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор
дополнительного образования" для дальнейшей обработки вышеуказанными
операторами персональных данных следующих персональных данных ребенка:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2. Вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3. Пол;
4. Дата рождения;
5. Место (адрес) проживания;
6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
8. Вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
9. Контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
10. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ГАУ ДО То "Дворец творчества и спорта
"Пионер" г. Тюмень, улица Челюскинцев 46/36.
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр
дополнительного образования детей Сладковского муниципального района,
с. Сладково, улица Гурьева, дом 89.
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение:
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года _________________/_____________________
подпись расшифровка
Форма N 4
Согласие
на обработку персональных
данных при зачислении на обучение
по дополнительной общеразвивающей программе
и формировании социального сертификата
(даваемое потребителем)
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку моих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2. Вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3. Дата рождения;
4. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
5. Данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1. Фотографической карточки обучающегося,
2. Данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3. Данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4. Данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному и модельным центрам,
исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы
"Навигатор дополнительного образования" (на такое предоставление
согласие дается), на срок моего участия в системе персонифицированного
учета и персонифицированного финансирования, на срок получения
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения документов в
связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение моих персональных данных в информационную
систему "Навигатор дополнительного образования" дается на срок вплоть до
достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных
персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию
социального сертификата на получение государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих
программ" такими субъектами, как региональный модельный центр и
муниципальный опорный центр, исполнители государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор
дополнительного образования" для дальнейшей обработки вышеуказанными
операторами персональных данных моих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2. Вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3. Пол;
4. Дата рождения;
5. Место (адрес) проживания;
6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ГАУ ДО То "Дворец творчества и спорта
"Пионер" г. Тюмень, улица Челюскинцев 46/36.
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр
дополнительного образования детей Сладковского муниципального района,
с. Сладково, улица Гурьева, дом 89.
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение:
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Форма N 5
Согласие
на обработку персональных
данных ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей
программе и формировании социального сертификата
без внесения таковых в информационную систему
(даваемое законным представителем потребителя)
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)
________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о
дате выдачи и выдавшем органе)
________________________________________________________________________,
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку следующих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
2. Вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия,
номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
3. Дата рождения ребенка;
4. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
ребенка;
5. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка;
6. Вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
7. Контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
8. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя) ребенка;
9. Данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение ребенка на основании
заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной
сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в
соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю
дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1. Фотографической карточки обучающегося,
2. Данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3. Данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4. Данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
В информационную систему "Навигатор дополнительного образования"
для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются
исключительно данные о дате рождения ребенка.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру,
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках
информационной системы "Навигатор дополнительного образования" (на такое
предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе
персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на
срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере
"реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения
документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных ребенка дается на срок
вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования
указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение
и реализацию социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных
общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный
центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ГАУ ДО То "Дворец творчества и спорта
"Пионер" г. Тюмень, улица Челюскинцев 46/36.
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр
дополнительного образования детей Сладковского муниципального района,
с. Сладково, улица Гурьева, дом 89.
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение:
_________________________________________________________________________
(наименование адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Форма N 6
Согласие
на обработку персональных
данных при зачислении на обучение по
дополнительной общеразвивающей программе и
формировании социального сертификата без внесения
таковых в информационную систему (даваемое потребителем)
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю
согласие на обработку персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2. Вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3. Дата рождения;
4. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
5. Данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а
также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в
социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного
договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1. Фотографической карточки обучающегося,
2. Данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3. Данных о ходе результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4. Данных о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского страхования, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и других персональных данных
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
В информационную систему персонифицированного финансирования с
моего согласия для дальнейшего использования операторами персональных
данных включаются исключительно данные о дате рождения.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру,
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках
информационной системы "Навигатор дополнительного образования" (на такое
предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе
персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на
срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере
"реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения
документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных дается на срок вплоть до
достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных
персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию
социального сертификата на получение государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих
программ" такими субъектами, как региональный модельный центр и
муниципальный опорный центр, исполнители государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ГАУ ДО То "Дворец творчества и спорта
"Пионер" г. Тюмень, улица Челюскинцев 46/36.
Муниципальный опорный центр: Муниципальный опорный центр
дополнительного образования детей Сладковского муниципального района,
с. Сладково, улица Гурьева, дом 89.
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие
обучение:
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"____" ____________ 20___ года __________________/___________________/
подпись
Форма N 7
Заявление
об изменении сведений,
содержащийся в реестре
получателей социального сертификата
(подаваемое законным представителем потребителя)
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являющийся (щаяся) родителем (законным представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ___/___/___________
Номер СНИЛС ________________________________________________________
прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального
сертификата сведения о моем ребенке, являющемся получателем социального
сертификата:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причиной изменения указанных выше сведений является
_________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например:
получение/замена паспорта)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года ___________________/____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия ИО
__________________ __________________ __________________
Подпись __________________
Форма N 8
Заявление
об изменении сведений,
содержащихся а реестре получателей
социального сертификата (подаваемое потребителем)
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
Дата рождения ___/___/___________
Номер СНИЛС ________________________________________________________
прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального
сертификата сведения:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причиной изменения указанных выше сведений является
_________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например:
получение/замена паспорта)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без
исключения положения указанных Правил.
потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года ___________________/____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия ИО
__________________ __________________ __________________
Подпись __________________
Форма N 9
Заявление
об исключении сведений
из реестра получателей социального
сертификата (подаваемое законным представителем потребителя)
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являющийся (щаяся) родителем (законным представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ___/___/___________
Номер СНИЛС ________________________________________________________
прошу исключить сведения о моем ребенке, являющемся получателем
социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года ___________________/____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия ИО
__________________ __________________ __________________
Подпись __________________
Форма N 10
Заявление
об исключении сведений
из реестра получателей социального
сертификата (подаваемое потребителем)
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
Дата рождения ___/___/___________
Номер СНИЛС ________________________________________________________
прошу исключить сведения обо мне из реестра получателей социального
сертификата.
формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей.
"____" ____________ 20___ года ___________________/____________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация Должность Фамилия ИО
__________________ __________________ __________________
Подпись __________________
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Администрации Сладковского муниципального района Тюменской области от 27 сентября 2023 г. N 713 "О внесении... |