Приложение N 4. Направление на микробиологические исследования

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 05.07.2023 N 1538-п

форма

                 ГАУЗ СО "КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР"

                       лаборатория микробиологии

              Екатеринбург, ул. 8 Марта 78-В, т. 205-82-57

                             rsm@kdc-lab.ru

             Направление на микробиологические исследования

Дата___________                                    Лабораторный N________

Время взятия материала _________, Ф.И.О. пробоотборщика__________________

Время доставки материала __________ Ф.И.О. доставщика____________________

Ф.И.О._____________________________Пол М/Ж             Дата рождения

/____/_____/___________________

N истории болезни________________________________________________________

Материал направляется: Первично, вторично (подчеркнуть)

МО _________________ Отделение ______________ Телефон____________________

Ф.И.О. врача_____________________________________________________________

Цель исследования: диагностическое / профилактическое / по эпидпоказаниям

Диагноз инфекционной патологии __________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

Вид исследования (подчеркнуть):

Бактериологические исследования

     Фекалии на патогенную флору (сальмонеллез, дизентерию, эшерихиозы)

     Исследование на кампилобактериоз

     Исследование на иерсиниоз

     Исследование крови стерильность

     Исследование ликвора

     Исследование на дифтерию

     Исследование микрофлоры отделяемого (мокрота, эндотрахеальный

     аспират, моча, ухо, конъюнктива, нос, зев,_________________________)

     Исследование раневого отделяемого (эксудат, аспират________________)

     Исследование раневого отделяемого на анаэробы

     Прочее______________________________________________________________

Серологические исследования:

     Исследование на токсины Cl.difficilae

     Определение уровня прокалъцитонина