Приложение N 3. Заявка участника II областного конкурса профессионального мастерства среди средних медицинских работников на тему "Лучший медицинский работник кабинета здорового ребенка"

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 20.07.2023 N 1669-п

Форма

                                 Заявка

  участника II областного конкурса профессионального мастерства среди

  средних медицинских работников на тему "Лучший медицинский работник

                      кабинета здорового ребенка"

1. Учреждение  здравоохранения,  которое  Вы  представляете,  юридический

адрес, фактический адрес,________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

3. Дата рождения_________________________________________________________

4. Личные контактные данные: (номер мобильного телефона +7 (____)_______,

электронная почта __________________________________________(обязательно)

5. Образование___________________________________________________________

            (наименование образовательного учреждения, год его окончания)

_________________________________________________________________________

                          (специальность по диплому)

6. Общий медицинский стаж________________________________________________

7. Стаж работы в кабинете здорового ребенка______________________________

8. Квалификационная  категория  (какая,  по  какой  специальности,  когда

присвоена)_______________________________________________________________

9. Повышение квалификации за последние 5 лет (когда, где, название цикла)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие государственных наград, Почетных званий

_________________________________________________________________________

11. Участие в форумах, конференциях, круглых столах, участие  в  массовых

профилактических  мероприятиях  (фотоматериалы,  ссылки  на  мероприятие,

локальные нормативно-правовые документы, скриншоты, с указанием категории

и количества участников)_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения___________________ Личная подпись________________________

Подпись руководителя медицинской организации_____________________________

                                                 М.п.