Приложение N 1. Заявление о назначении и выплаты единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременной материальной
помощи членам семьи или близким
родственникам умершего муниципального
служащего Новохопёрского муниципального
района Воронежской области

                                           В администрацию Новохопёрского

                                                    муниципального района

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность,

                                       __________________________________

                                                 (наименование документа)

                                       серия __________ номер ___________

                                       выдан ____________________________

                                            (выдавший орган, дата выдачи)

                                       телефон: _________________________

                             Заявление

     В соответствии с решением Совета народных  депутатов  Новохопёрского

муниципального района от __________ N "Об утверждении Положения о порядке

назначения и выплаты единовременной материальной помощи членам семьи  или

близким родственникам умершего  муниципального  служащего  Новохопёрского

муниципального  района  Воронежской   области",   прошу     выплатить мне

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

     единовременную     материальную     помощь  в  связи  со     смертью

 "___" _____________ 20__ года

     (дата смерти)

     ___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество умершего лица)

     замещавшего должность муниципальной службы ________________________,

     (замещавшаяся должность муниципальной службы)

     по отношению к которому я являюсь _________________________________.

     (супругом, супругой, отцом,  матерью,  сыном,  дочерью,   внуком или

                               внучкой)

     Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести на  счет

N ___________________________________________________________, открытый в

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     Даю свое согласие на обработку  моих  персональных  данных  в  целях

назначения и выплаты  единовременной  материальной  помощи  членам  семьи

умершего муниципального служащего муниципального образования.

     Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных

мною сведений.

     Мною представлены документы, в том числе:

     1. __________________________________

     2. __________________________________

     3. __________________________________

     "____" _________ 20___года _____________________

                                 (подпись заявителя)