Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении грантов
в форме субсидий начинающим
субъектам малого предпринимательства
Каменского муниципального района

                                           Главе администрации Каменского

                                                    муниципального района

                                 Заявка

      ____________________________________________________________

                     (наименование участника отбора)

     В  соответствии  с  Положением  о  предоставлении  грантов   в форме

субсидий  начинающим  субъектам  малого  предпринимательства   Каменского

муниципального района прошу предоставить грант на  создание  собственного

бизнеса по проекту ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование бизнес - проекта)

по следующим реквизитам:

1. ИНН (участника отбора) _______________________________________________

2. Наименование банка ___________________________________________________

3. Р/с __________________________________________________________________

4. БИК __________________________________________________________________

5. Индекс _______________________________________________________________

6. Юридический адрес ____________________________________________________

7. Контактный телефон ___________________________________________________

8. Способ получения уведомления о принятом решении:

     +--+

     |  | - на адрес электронной почты (адрес почты) ____________________

     +--+

     +--+

     |  | - по телефону (телефон) _______________________________________

     +--+

9. Осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД) ____________

_________________________________________________________________________

10. Наименование производимых видов продукции (работ, услуг) ____________

_________________________________________________________________________

11. Режим налогообложения субъекта малого предпринимательства __________,

Сумма запрашиваемого гранта составляет __________________________________

(________________) рублей ___ копеек.

     Подтверждаю, что у ________________________________________________:

                                (наименование участника отбора)

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

Каменского  муниципального  района  в  соответствии  с     правовым актом

субсидий,  бюджетных  инвестиций,   предоставленных   в       том числе в

соответствии  с  иными  правовыми  актами,  а  также  иная   просроченная

(неурегулированная)  задолженность  по  денежным   обязательствам   перед

Каменским муниципальным районом;

     -  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора, являющегося  юридическим  лицом,

об индивидуальном предпринимателе.

     Подтверждаю, что __________________________________________________:

                                 (наименование участника отбора)

     -  не   находится   в   процессе   реорганизации   (за   исключением

реорганизации в форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся

участником отбора, другого юридического лица),  ликвидации,  в  отношении

его не введена процедура банкротства, деятельность  участника  отбора  не

приостановлена в порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской

Федерации (если участник отбора - юридическое лицо) и (или) не  прекратил

деятельность в качестве индивидуального  предпринимателя  (если  участник

отбора - индивидуальный предприниматель);

     - не является иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных  юридических  лиц,  местом   регистрации   которых   является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых  операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности     превышает 50

процентов;

     - не получал средства из бюджета Каменского муниципального района на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Каменского  муниципального

района на цели, установленные в пункте 2 Положения.

     Даю согласие на осуществление в отношении участника отбора  проверки

Администрацией  и  органом   муниципального   финансового     контроля за

соблюдением,  условий  и  порядка  предоставления  субсидии,  а   также о

включении таких положений в соглашение между Администрацией и  участником

отбора на предоставлении субсидий.

     Даю      согласие      на                  публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора,  о  подаваемом  участником  отбора  предложении    (заявке), иной

информации об участнике отбора, связанной с  соответствующим   отбором, а

также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

                      Опись прилагаемых документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
Итого

Исполнитель __________________ _____________________

                  (подпись)    (расшифровка подписи)

Руководитель

участника отбора __________________ _____________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

м.п. "__" __________ 20__ г.

(при наличии)