Приложение N 1. Заявка участника городского конкурса профессионального мастерства журналистов "Магадан глазами СМИ"

Приложение N 1
к Положению

Заявка
участника городского конкурса профессионального мастерства журналистов "Магадан глазами СМИ"

ФИО ____________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) ______________________

________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

________________________________________________________________________

Номер  свидетельства  о  постановке  на учет в налоговом органе по месту

жительства

(ИНН) __________________________________________________________________

Место работы, должность ________________________________________________

Телефон ________________________________________________________________

Номинации и названия работ _____________________________________________

________________________________________________________________________

Адресная ссылка на интернет-ресурс, где размещен материал

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата ____________________

Подпись участника ____________________

Заявка заверяется подписью руководителя СМИ и печатью

ФИО, подпись руководителя ______________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, выражающего согласие на

                    обработку персональных данных)

________________________________________________________________________

      (наименование основного документа, удостоверяющего личность,

                           и его реквизиты,

_______________________________________________________________________,

 в том числе сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                 органе)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

______________________________________________, в порядке и на условиях,

определенных  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О

персональных данных", выражаю мэрии  города  Магадана, расположенной  по

адресу:   685000,   г. Магадан, пл. Горького,  д. 1  (далее - Оператор),

согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке на

включение в состав участников городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Оператор вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Персональные данные предоставляются для их обработки в целях организации проведения городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператору.

Я проинформирован(а), что отказ дать письменное согласие на обработку персональных данных повлечет за собой невозможность моего включения в состав участников городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в любое время на основании моего заявления или исключения меня из состава участников городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Я ознакомлен с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______________20___ г.  ________________  ___________________