Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 22
к приказу
<наименование учреждения здравоохранения>
от __________ N _____
Типовая форма
согласия пациента на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________,
(ФИО субъекта персональных данных)
документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ N ___________,
выдан ___________ 20___ г., ____________________________________________,
(дата выдачи) (кем выдан)
проживающий по адресу __________________________________________________,
(адрес регистрации)
Сведения о законном представителе <*> ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон, дата рождения,
_________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, документ, подтверждающий полномочия)
_________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется в том случае, если заявление заполняет законный
представитель гражданина Российской Федерации.
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 "О
персональных данных" N 152-ФЗ подтверждаю (даю) свое согласие на
обработку Государственным бюджетным учреждением здравоохранения
"_____________________" моих персональных данных, а именно: фамилия, имя,
отчество, пол, дата рождения, адреса места жительства и (или) пребывания,
рождения, место работы, данные паспорта (или иного документа,
удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС); страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС), контактный телефон, e-mail,
сведения о семейном положении и составе семьи, гражданстве, месте
работы/учебы, сведения о факте обращения мной за оказанием медицинской
помощи, состоянии моего здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные
при медицинском обследовании и лечении.
Цель обработки персональных данных: в целях установления медицинского
диагноза и оказания медицинских услуг, формирования государственного
информационного ресурса, содержащего сведения о гражданах, необходимые
для актуализации документов воинского учета, формирования, выпуска
медицинских рецептов, а также для выполнения иных законных обязательств
перед органами здравоохранения и регулирующими органами.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие: сбор, запись, обработка, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача,
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Передача персональных данных осуществляется в:
Комитет по здравоохранению Псковской области (далее - Оператор).
Оператор имеет право на передачу моих персональных данных для дальнейшей
обработки в региональных медицинских центрах и органах власти,
осуществляющих руководство и контроль в области здравоохранения,
территориальным фондам обязательного медицинского страхования и
медицинским страховым организациям, при условии заключения договоров,
защищающих мои права со всеми участниками информационного обмена и
соблюдения всеми участниками обмена норм хранения, обработки, ограничения
доступа к персональным данным, предусмотренных законодательством РФ.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "__________________"
имеет право: при обработке моих персональных данных вносить их в реестры,
базы данных автоматизированных информационных систем для формирования
отчетных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано
договорами или иными документами, определяющими взаимодействие со
страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями,
органами управления здравоохранения, иными организациями; с целью
выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми
актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных
данных иным организациям, при условии, что передача указанных данных
будет осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам
связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных
от несанкционированного доступа, а также при услови
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.