Приложение N 22. Типовая форма согласия пациента на обработку персональных данных

Приложение N 22
к приказу
<наименование учреждения здравоохранения>
от __________ N _____

                                Типовая форма

            согласия пациента на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________,

                            (ФИО субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ N ___________,

выдан ___________ 20___ г., ____________________________________________,

        (дата выдачи)                       (кем выдан)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                                     (адрес регистрации)

Сведения о законном представителе <*> ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, пребывания,

              фактического проживания, телефон, дата рождения,

_________________________________________________________________________

 документ, удостоверяющий личность, документ, подтверждающий полномочия)

_________________________________________________________________________

--------------------------------

    <*> Заполняется  в  том  случае,  если  заявление  заполняет законный

представитель гражданина Российской Федерации.

в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от 27.07.2006  "О

персональных  данных"  N 152-ФЗ  подтверждаю   (даю)   свое  согласие  на

обработку    Государственным    бюджетным   учреждением   здравоохранения

"_____________________" моих персональных данных, а именно: фамилия, имя,

отчество, пол, дата рождения, адреса места жительства и (или) пребывания,

рождения,   место   работы,  данные  паспорта   (или   иного   документа,

удостоверяющего личность), данные  полиса ОМС (или ДМС);  страховой номер

индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС),  контактный телефон,  e-mail,

сведения  о  семейном  положении  и  составе  семьи,  гражданстве,  месте

работы/учебы,  сведения  о факте обращения  мной за оказанием медицинской

помощи,  состоянии  моего  здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные

при медицинском обследовании и лечении.

Цель обработки персональных данных:  в  целях  установления  медицинского

диагноза и  оказания  медицинских  услуг,  формирования  государственного

информационного  ресурса,  содержащего  сведения о гражданах, необходимые

для  актуализации  документов  воинского  учета,   формирования,  выпуска

медицинских рецептов,  а также для выполнения иных законных  обязательств

перед органами здравоохранения и регулирующими органами.

Перечень действий с персональными  данными,  на совершение которых дается

согласие: сбор,  запись, обработка, систематизация, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение, использование,  передача,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Передача персональных данных осуществляется в:

Комитет по здравоохранению Псковской области (далее - Оператор).

Оператор имеет право на передачу моих  персональных данных для дальнейшей

обработки  в  региональных   медицинских   центрах   и   органах  власти,

осуществляющих   руководство   и   контроль  в  области  здравоохранения,

территориальным   фондам   обязательного   медицинского   страхования   и

медицинским страховым организациям,  при  условии  заключения  договоров,

защищающих  мои  права со  всеми  участниками  информационного  обмена  и

соблюдения всеми участниками обмена норм хранения, обработки, ограничения

доступа к персональным данным, предусмотренных законодательством РФ.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "__________________"

имеет право: при обработке моих персональных данных вносить их в реестры,

базы данных  автоматизированных  информационных  систем  для формирования

отчетных форм и иных сведений,  предоставление  которых  регламентировано

договорами   или  иными  документами,   определяющими  взаимодействие  со

страховыми   медицинскими   организациями,   медицинскими  организациями,

органами   управления   здравоохранения,  иными  организациями;  с  целью

выполнения своих  обязательств,  предусмотренных  нормативными  правовыми

актами или договорами,  на  предоставление,  передачу  моих  персональных

данных иным организациям,  при условии,  что  передача  указанных  данных

будет осуществляться  с  использованием машинных носителей или по каналам

связи с соблюдением мер, обеспечивающих  защиту моих персональных  данных

от  несанкционированного  доступа,  а также при  услови