Приложение N 1. Заявление о получении компенсации

Приложение N 1
к Порядку обращения за получением
компенсации платы, взимаемой
с родителей (законных
представителей), за присмотр
и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих
образовательную программу
дошкольного образования,
находящихся на территории
Смоленской области, и ее выплаты

Форма

                                В _______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                         (областной государственной

                                        образовательной организации)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     заявителя (представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о получении компенсации

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения заявителя _________________________________________________

СНИЛС заявителя _________________________________________________________

контактный телефон заявителя: ___________________________________________

адрес электронной почты заявителя (при наличии): ________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить компенсацию родительской платы за присмотр и уход

за:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования

в _______________________________________________________________________

(наименование областной государственной образовательной организации

(муниципальной образовательной организации)

     Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке:

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество (при наличии)		СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата составления актовой записи о рождении ребенка
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

Средства прошу направить (нужное указать):

Наименование организации	Реквизиты
Почта	Адрес заявителя ___________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) __________________________________________
Банк	БИК или наименование банка ___________________________________________________________ Корреспондентский счет ____________________________________________________ Номер счета заявителя ______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных  технологиях  и  о  защите  информации",  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________                     ________________________________

         (дата)                                      (подпись)