Приложение N 1

Приложение N 1 к постановлению
от 28.09.2023 г. N 5085

Приложение N 1
к Порядку

                                 ЗАЯВКА                                 

           на предоставление субсидии на финансовое обеспечение          

              (возмещение) затрат концессионера в отношении              

                объектов наружного освещения, находящихся                

                  в собственности города Благовещенска                  

     Заявитель: _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (указывается полное наименование юридического лица)

в лице _________________________________________________________________,

      (указываются полное наименование должности, фамилия, имя и отчество

                             (при наличии) руководителя)

действующего на основании ___________________ от "__" ___________ 20__ г.

N ______________________________________________________________________,

         (указываются наименование и регистрационные реквизиты

         правоустанавливающего документа: устав, свидетельство

     о постановке на учет в налоговом органе, доверенность и т.д.)

в рамках реализации ____________________________________________________,

                          (указываются наименование, номер и дата

                                  концессионного соглашения)

изучив  нормативные  правовые  акты,  регламентирующие  порядок и условия

предоставления  субсидии,  просит  предоставить  субсидию  на  выполнение

мероприятий, предусмотренных данным соглашением за период: ______________

     В размере _____________________________________________________ руб.

     В том числе:

     Инвестиционный платеж _________________________________________ руб.

     Эксплуатационный платеж _______________________________________ руб.

     Дополнительные  расходы,  возникшие  вследствие  наступления особого

обстоятельства _____________________________________________________ руб.

                      I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ                      

     ИНН N +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ от "__" _____________ ____ г.,

     ОГРН N +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ от "__" _____________ ____ г.

     Юридический адрес: _________________________________________________

                            (указывается адрес регистрации Заявителя

                                     в соответствии с ЕГРЮЛ)

     Фактический адрес осуществления деятельности: ______________________

_________________________________________________________________________

     Телефон: ___________________ факс: _________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Код  и  наименование  основного  вида  экономической деятельности по

ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ: ___________________________________________

     Реквизиты   расчетного  счета  Заявителя,  на  который  должны  быть

перечислены денежные средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящей    заявкой  подтверждаю  следующие  сведения  в  отношении

Заявителя по состоянию на дату подачи заявки:

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

получателем    субсидии,    другого  юридического  лица),  ликвидации,  в

отношении  него не введена процедура банкротства, деятельность получателя

субсидии  не  приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством

Российской Федерации.

     Гарантирую  достоверность  информации  и  сведений, представленных в

настоящей  заявке,  и  подтверждаю согласие на право администрации города

Благовещенска  на обработку, распространение и использование персональных

данных,  а  также  иных  сведений  в  отношении  претендента на получение

субсидии,  которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на

получение от соответствующих органов необходимых документов и информации.

     К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1.	Копия (и) документа (ов), подтверждающего (их) полномочия лица на осуществление действий от имени Заявителя, заверенного (ых) в установленном законодательством порядке	на __ л. в __ экз.
2.	Копии счетов и актов оказания услуг, полученных от поставщика электроэнергии, копии платежных документов с отметкой банка, подтверждающих перечисление заявителем средств на оплату электрической энергии за соответствующий отчетный период	на __ л. в __ экз.
3.	Документы, подтверждающие размер , а именно заверенные копии договоров на размещение волоконно-оптического кабеля на опорах наружного освещения в составе Объекта концессионного соглашения, иных договоров на передачу объектов имущества в составе Объекта концессионного соглашения в пользование третьим лицам, счетов на оплату (если их выставление предусмотрено соответствующим договором), документов, подтверждающих оплату по таким договорам	на __ л. в __ экз.
4.	копию (и) документа (ов), подтверждающих наступление особого обстоятельства и фактически понесенные дополнительные расходы, возникшие вследствие наступления особого обстоятельства	на __ л. в __ экз.
5.	Иные документы

Руководитель организации _____________/_______________________________/

                           (подпись)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________________/________________________________/

                       (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.