Приложение 3. Анкета участника конкурса на реализацию социально значимых проектов, направленных на благоустройство территории территориального общественного самоуправления

Приложение 3
к Порядку предоставления территориальным
общественным самоуправлениям на
конкурсной основе грантов в форме субсидий
на реализацию социально значимых проектов,
направленных на благоустройство территории
территориального общественного самоуправления

                                  АНКЕТА

           участника конкурса на реализацию социально значимых

  проектов, направленных на благоустройство территории территориального

                       общественного самоуправления

ГАРАНТ:

По-видимому, в таблице допущена опечатка. "ОКВЭД" следует читать: "ОКВЭД2"

Полное наименование ТОС
Сокращенное наименование ТОС
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) и наименование видов деятельности, осуществляемых ТОС, по общероссийскому классификатору экономической деятельности (ОКВЭД)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа ТОС
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Общая сумма денежных средств, полученных ТОС в предыдущем году, из них:
Взносы учредителей (участников, членов)
Гранты и пожертвования юридических лиц
Пожертвования физических лиц
Средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов Российской Федерации, местных бюджетов
Показатели достижения результатов (значение конечного результата), включая показатели в части материальных и нематериальных объектов и (или) услуг, планируемых к получению в результате реализации гранта в форме субсидии, которые должны быть конкретными, измеримыми
Общая сумма планируемых расходов
Запрашиваемый размер гранта в форме субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования
Количество граждан, проживающих на территории ТОС

     Краткое  описание  мероприятий  социального проекта, для финансового

обеспечения    которого    запрашивается    грант  в  форме  субсидии  (в

соответствии  с  критериями  оценки,  заявителю предлагается описать, что

именно    будет    оформляться    на    территории  ТОС,  какие  элементы

благоустройства  планируются  к  установке, будет ли продолжен социальный

проект    (тиражирование  проекта)  и  есть  ли  возможность  дальнейшего

использования социального проекта в качестве положительной практики)

     Краткое    описание   эффекта  от  реализации  социального  проекта,

результаты   предоставления  субсидии  (значение  конечного  результата),

которые должны быть конкретными, измеримыми

     Достоверность    информации,    представленной  в  анкете  участника

конкурса  на  реализацию  социально  значимых  проектов,  направленных на

развитие территориального общественного самоуправления, подтверждаю.

________________________   _____________   ______________________________

(наименование должности      (подпись)          (фамилия, инициалы)

   руководителя ТОС)

"___" ______________ 20__ г.

М.П. (при наличии)