Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Порядку предоставления территориальным
общественным самоуправлениям на
конкурсной основе грантов в форме субсидий
на реализацию социально значимых проектов,
направленных на благоустройство территории
территориального общественного самоуправления

                                                 Главе города Нарьян-Мара

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                                                   адрес:

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт: ________________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа,

     реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

настоящим   свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие

Администрации   муниципального  образования   "Городской   округ   "Город

Нарьян-Мар", юридический  адрес: 166000, Ненецкий  автономный  округ,  г.

Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, д. 12, на  обработку своих  персональных

данных    (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

использование,  блокирование, уничтожение),  содержащихся  в  документах,

представленных в  целях подачи заявки на участие в конкурсе на реализацию

социально значимых  проектов, направленных на благоустройство  территории

территориального общественного самоуправления.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя любую информацию, представляемую в заявлении и в других

представляемых документах в указанных выше целях.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных или его отзыва.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании  письменного  заявления  в  произвольной форме. В случае отзыва

согласия  на  обработку  персональных  данных  оператор вправе продолжить

обработку   персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований,

указанных  в  пунктах  2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"__" _____________ 20___ г.            _____________/___________________/

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)