Приложение 1

Приложение 1
к решению Пермской
городской Думы
от 26.09.2023 N 186

                            Предложения/замечания

                      участника общественных обсуждений

                         (мнение жителя города Перми,

              не являющегося участником общественных обсуждений)

                                   (Форма)

     Предложения/замечания к проекту ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (наименование проекта, рассматриваемого на общественных обсуждениях)

     от  участника  общественных  обсуждений  (жителя  города   Перми, не

являющегося участником общественных обсуждений)

     ____________________________________________________________________

                               (ненужное зачеркнуть)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (для физического лица: Ф.И.О. (при наличии), дата рождения;

     для юридического лица: наименование, ОГРН)

     проживающего (зарегистрированного) по адресу: ______________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________,

     (для физического лица: адрес места жительства (регистрации);

     для юридического лица: место нахождения и адрес)

     являющегося   правообладателем   земельных    участков    и    (или)

расположенных  на  них  объектов  капитального  строительства     и (или)

помещений,   являющихся   частью    указанных    объектов    капитального

строительства, расположенных в границах территории, в  отношении  которой

рассматривается проект: _________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     (указываются наименования,  адреса  (местоположение)  и  кадастровые

номера объектов недвижимости)

N	Пункт, подпункт, абзац (структурная единица проекта)	Предложения/ замечания	Обоснование внесенных предложений/замечаний
1
2

     Приложение:

     1) для  физических  лиц  -  документы,  подтверждающие   сведения об

участнике общественных обсуждений (фамилию, имя, отчество (при  наличии),

дату рождения, адрес места жительства (регистрации) (паспорт);

     для  юридических  лиц  -  наименование,   основной   государственный

регистрационный номер, место нахождения и адрес (документ, подтверждающий

полномочия представлять  интересы  участника  общественных   обсуждений в

соответствии   с   законодательством    Российской       Федерации, копия

свидетельства о регистрации юридического лица (ОГРН);

     2) выписка(ки) из Единого государственного  реестра   недвижимости и

(или)  иные  документы,  устанавливающие  или  удостоверяющие    право на

земельные участки и  (или)  расположенные  на  них  объекты  капитального

строительства и (или) помещения,  являющиеся  частью  указанных  объектов

капитального  строительства,  расположенных  в  границах    территории, в

отношении которой рассматривается Проект;

     3) иные документы  по  желанию  участника  общественных  обсуждений,

обосновывающие внесенные предложения и замечания.

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе/фамилия, имя, отчество, адрес

 представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,

удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа

   и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от

               представителя субъекта персональных данных)

     в соответствии со статьей 5.1 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации, статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  администрации  Дзержинского  района

города Перми (г. Пермь, ул. Ленина, д. 85), администрации Индустриального

района города Перми (г. Пермь, ул. Мира, д. 15), администрации Кировского

района города Перми (г. Пермь, ул. Кировоградская, д. 33),  администрации

Ленинского  района  города  Перми  (г.   Пермь,     ул. Пермская, д. 57),

администрации   Мотовилихинского   района   города   Перми     (г. Пермь,

ул. Уральская, д. 36),  администрации  Орджоникидзевского  района  города

Перми  (г.  Пермь,  ул. Александра   Щербакова,   д. 24),   администрации

Свердловского района  города  Перми  (г.  Пермь,  ул. Сибирская,  д. 58),

администрации поселка Новые Ляды города Перми (г.  Пермь,  поселок  Новые

Ляды, ул. Транспортная, д. 2) (нужное подчеркнуть в зависимости от  того,

на какой территории (район, поселок Новые Ляды)  проводятся  общественные

обсуждения), департаменту градостроительства и архитектуры  администрации

города Перми (г. Пермь, ул. Сибирская, д. 15), Министерству по управлению

имуществом и градостроительной деятельности  Пермского  края  (г.  Пермь,

ул. Сибирская,   д. 30а,   лит. А,   лит. Б),   являющимся   операторами,

получающими  и  осуществляющими   обработку   персональных     данных, на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных  данных,  с  целью  осуществления  и  выполнения

возложенных законодательством Российской Федерации функций, полномочий  и

обязанностей при проведении общественных обсуждений.

     Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие

субъекта персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

     адрес регистрации и фактического проживания,

     дата регистрации по месту жительства,

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан),

     номер телефона,

     сведения о земельных участках, объектах капитального  строительства,

помещениях,   являющихся   частью   указанных    объектов    капитального

строительства, из Единого государственного реестра  недвижимости  и  иные

документы, устанавливающие или удостоверяющие права  на  такие  земельные

участки, объекты капитального строительства, помещения, являющиеся частью

указанных  объектов   капитального   строительства   (требуется   указать

участникам   общественных   обсуждений,   являющимся    правообладателями

соответствующих земельных участков и (или) расположенных на них  объектов

капитального строительства и (или) помещений, являющихся частью указанных

объектов капитального строительства).

     Согласие на обработку персональных данных действует в  течение  трех

лет со дня подписания настоящего согласия.

     Согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании  письменного  заявления  в  адрес  соответствующего  оператора,

осуществляющего обработку персональных данных, в произвольной форме.

    _________                           _______________________

      (дата)                             (подпись, расшифровка)