Приложение N 1. Уведомление о выводе объекта холодного водоснабжения, объекта холодного водоснабжения и (или) водоотведения из эксплуатации

Приложение N 1
к Порядку осуществления
администрацией муниципального района "Усть-Вымский"
полномочия органа местного самоуправления по согласованию
вывода объектов систем холодного водоснабжения
и (или) водоотведения из эксплуатации

Форма уведомления
о выводе объекта холодного водоснабжения,
объекта холодного водоснабжения и
(или) водоотведения из эксплуатации

Главе МР "Усть-Вымский" - руководителю администрации

от __________________________________________________________________

(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

Документ, подтверждающий полномочия представителя: __________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа)

Номер документа _____________________________________________________

Дата выдачи _________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________

E-mail ______________________________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

Уведомление

В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 07.12.2011 года N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" прошу согласовать вывод из эксплуатации _________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование объекта, функциональное назначение)

расположенного по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес местонахождения объекта)

Планируемая дата вывода из эксплуатации: ____________________________

(число, месяц, год)

Причина вывода из эксплуатации: _____________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги (необходимое выбрать):

1. Лично.

2. Посредством почтового отправления.

3. Иное

К уведомлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.

"___" ____________ 20___ г.
	Подпись заявителя	(расшифровка подписи)