Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копии архивных документов на право владения землей

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией Кологривского
муниципального округа Костромской области
муниципальной услуги по выдаче копий
архивных документов, подтверждающих право
на владение землей на территории Кологривского
муниципального округа Костромской области

Форма
запроса о предоставлении информации

                                            В администрацию Кологривского

                                            муниципального округа

                                            Костромской области

                                            Заявитель ___________________

                                            _____________________________

                                            Паспорт серия _______________

                                            N ___________________________

                                            адрес _______________________

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                                            _____________________________

                                              для физических лиц: Ф.И.О.

                                            полностью, паспортные данные,

                                              адрес прописки, адрес

                                            электронной почты, контактный

                                              телефон домашний, рабочий

                                              для юридических лиц: полное

                                           наименование организации, ИНН,

                                                ОГРН, юридический адрес

                                             местонахождения, фактический

                                               адрес местонахождения

                                              структурного подразделения,

                                               филиала, адрес электронной

                                              почты, контактные телефоны

                               Запрос

      о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копии архивных

                 документов на право владения землей

   Прошу предоставить мне информацию по вопросу предоставления земельного

участка в собственность для подтверждения права на владение землей в ____

_________________________________________________________________________

месторасположение _______________________________________________________

Владелец участка ________________________________________________________

кто значится в запрашиваемом документе

Основание: ______________________________________________________________

   документы, подтверждающие право на получение запрашиваемой информации

 (паспорт, доверенность, договор купли-продажи, свидетельство о праве на

 наследство, документ, подтверждающий родство или право (свидетельство о

смерти, свидетельство о рождении, свидетельство о браке, иные документы,

   подтверждающие родство, завещание), в случае если с заявлением

          обращаются наследники умерших лиц)

     Даю   согласие  администрации  Кологривского  муниципального  округа

Костромской  области  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в

настоящем  заявлении  и  персональных данных, связанных с предоставлением

испрашиваемых  документов  при  предоставлении  муниципальной  услуги, то

есть    их    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

запросе, действует до даты подачи запроса об отзыве настоящего согласия.

     Документ прошу выдать  на  руки   (выслать   по   почте,   направить

электронно) - нужное подчеркнуть.

"___" __________ 20____ года                  Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

___________________________________                  ____________________

   (Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

     принявшего заявление)