Приложение N 3. Запрос о предоставлении информации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Кологривского муниципального округа
Костромской области муниципальной услуги
по информационному обеспечению заявителей
на основе архивных документов, хранящихся в
отделе по делам архивов администрации
Кологривского муниципального округа
Костромской области

Форма
запроса о предоставлении информации

                                            В администрацию Кологривского

                                            муниципального округа

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                                (Ф.И.О. (наименование),

                                            _____________________________

                                                место жительства

                                            _____________________________

                                            (место нахождения) заявителя,

                                            _____________________________

                                                   телефон, адрес

                                            _____________________________

                                                    электронной почты)

                                            Документ, удостоверяющий

                                            личность ____________________

                                            _____________________________

                                              (номер, кем и когда выдан)

                               Запрос

                    о предоставлении информации

    Прошу предоставить мне информацию по вопросу ________________________

_________________________________________________________________________

                         (тематика запроса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается вид запрашиваемого документа или излагается просьба

  предоставить возможность работы с документами муниципального архива в

                               читальном зале)

Количество экземпляров: ________________________________________________.

Запрашиваемую информацию прошу предоставить в форме _____________________

_________________________________________________________________________

        (указать форму получения информации: информационное письмо,

             архивная справка, архивная выписка, архивная копия)

    О принятом решении прошу проинформировать меня ______________________

_________________________________________________________________________

             (способ информирования - лично, по телефону,

                  письменно, электронной почтой)

    Приложения:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

"___" __________ 20 ____ года        Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления __________________________________

___________________________________   ____________________

   (Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

     принявшего заявление)