Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение Б

Алгоритмы ведения пациента

Таблица 1. Алгоритм оценки состояния пациента при подозрении на брадикардию и нарушения проводимости

Таблица 2. Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной ДСУ и АВБ

Атропин**	Внутривенно Начало 0,5 - 1 мг Повторное введение каждые 3 - 5 мин до максимальной дозы 3 мг
Адрено- и допамин-стимуляторы #Допамин**	Внутривенно 5 - 20 мкг/кг/мин Начало с 5 мкг/кг/мин и увеличение на 5 мкг/кг/мин каждые 2 мин

Таблица 3. Алгоритм действий при острой брадикардии

Таблица 4. Алгоритм принятия решения при рефлекторном синкопе

Таблица 5. Единый Код ЭКС*** - номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г.)

Таблица 6. Рекомендации по выбору модели ЭКС*** согласно определенным показаниям электрокардиостимуляции

Алгоритм наблюдения за пациентами с имплантированными ЭКС***:

1. Первое программирование ЭКС*** - интраоперационно.

2. Повторное программирование ЭКС*** - перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше).

3. Через 3 - 4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.

4. Поддерживающий период наблюдения пациента при отсутствии нарушений работы ЭКС*** проводится через 3 - 4 месяца после имплантации с периодичностью последующих осмотров 1 раз в 6 - 12 месяцев.

5. Период интенсивного наблюдения пациента - по достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.

Алгоритмы программирования пациентов с имплантированными ЭКС***:

Первое программирование ЭКС*** осуществляется специалистами, непосредственно принимающими участие в процедуре имплантации ЭКС***.

Интраоперационно: внесение данных пациента, клинических показаний к имплантации, референтных и серийных номеров имплантируемых электродов, измерение порогов стимуляции предсердного и/или желудочкового электродов, амплитуды предсердной и/или желудочковой эндограммы, сопротивления (импеданса) и полярности электродов. Устанавливаются базовые параметры стимуляции: режимы (AAI(R), VVI(R), DDD(R) или другие применительно к конкретной клинической ситуации.

Частота базового и максимального ритма электрокардиостимуляции, длительность детектируемой и стимулированной АВ-задержки, чувствительность по предсердному и/или желудочковому электродам. Данные тестов и параметры первичного программирования заносятся в протокол операции. Повторное программирование ЭКС*** осуществляется перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше) специалистами кабинета программирования ЭКС***.

Проводится подробное информирование пациента об имплантированном ему устройстве, характере его работы, правилах безопасности.

На руки необходимо выдать заполненный паспорт ЭКС***.

Назначается срок повторного осмотра.

Через 3 - 4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.

Во время посещения проводится регистрация ЭКГ в 12 отведениях и контроль всех параметров кардиостимулятора по протоколу.

Период интенсивного наблюдения пациента:

По достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.

В течение 3-х месяцев данного периода должна быть выполнена реимплантация ЭКС***.

При невозможности быстрой замены ЭКС*** осмотр осуществляется не реже чем 1 раз в месяц - проводится оценка эффективности стимуляции.

При достижении периода экстренной замены батареи заменить ЭКС*** немедленно.

Протокол программирования ЭКС:

Клиническая оценка состояния пациента (жалобы, субъективная оценка пациентом самочувствия, качества жизни, переносимости физических нагрузок; наличие таких симптомов, как обмороки, слабость, одышка, отеки, головокружения и т.д.). Сравнение клинической картины в динамике относительно предыдущего визита.

Оценка данных диагностических исследований, проведенных в период после предыдущего визита (ЭКГ, холтеровское мониторирование, нагрузочные тесты, эхокардиография, рентгенография, данные программирования ИЭУ, выполненного в других медицинских учреждениях, и т.д.):

1. Регистрация поверхностной ЭКГ (оценка эффективности стимуляции/детекции и нарушения работы ЭКС***).

2. Оценка клинического состояния пациента на момент осмотра и сравнение со статусом до имплантации (уточнение субъективного состояния и предъявляемых жалоб, толерантность к физическим нагрузкам).

3. Внешний осмотр ложа ЭКС*** (состояние кожных покровов в области ЭКС***, исключение синдрома вертуна).

Регистрация эндограммы с имплантированных электродов, аннотированной эндограммы или ЭКГ (маркер-канала) при наличии подобных функций в ЭКС.

4. Оценка сопротивления электродов.

5. Оценка порогов стимуляции по активным электродам.

6. Оценка порога чувствительности по электродам.

7. Проба с отключением ЭКС или временным переводом на минимальную частоту электростимуляции 30 имп/мин для оценки времени восстановления спонтанного ритма, его вида, устойчивости и частоты, наличия желудочковых аритмий, симптоматики и степени зависимости пациента от ЭКС.

8. Проведение магнитного теста, прогнозирование времени истощения батареи, определение сроков замены ЭКС***.

9. Программирование основных параметров кардиостимуляции:

режим стимуляции (VVI(R), DDI(R), DDD и др.)

базовая частота стимуляции;

максимальная частота стимуляции;

длительность детектируемой и стимулированной предсердно-желудочковых задержек;

функция автозахвата (autocapture);

полярность электродов;

амплитуда импульса, длительность импульса и порог чувствительности для предсердного и/или желудочкового электрода.

10. Программирование расширенных параметров кардиостимуляции (для DDI(R), DDD(R)):

Ё активация алгоритма "поиск собственного проведения";

Ё активация алгоритма "поиск положительного/отрицательного гистерезиса";

Ё активация алгоритма автоматического переключения режима стимуляции;

Ё включение желудочкового периода безопасности;

включение алгоритмов предупреждения и купирования пейсмейкерной тахикардии (PVC options, PMT options).

11. Программирование функции частотной адаптации (в зависимости от доступности в ЭКС; по показаниям):

частотно-адаптивная предсердно-желудочковая задержка (rateresponsive AV/PV delay);

активация сенсора.

12. Оценка стабильности контакта электродов с миокардом и корпусом ЭКС*** (респираторный тест, изменение положения тела, надавливание на область корпуса ЭКС*** и др.).

13. Диагностика и устранение нарушений работы ЭКС*** (низкая/высокая чувствительность, низкий/высокий порог стимуляции, миопотенциальное ингибирование, перекрестная детекция (crosstalk, far-field), ЭКС*** - опосредованные тахикардии, стимуляция скелетных мышц и диафрагмы и др.).

Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии, при необходимости - ее коррекция.

Оценка сопутствующих аритмий и при необходимости - определение показаний к возможному оперативному лечению.

При необходимости - экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии, рекомендации о плановой госпитализации в кардиологический стационар или консультациях соответствующих специалистов.

Введение результатов обследования и программирования ЭКС в компьютерную базу данных.

Подробное информирование пациента и родственников о медицинском состоянии его организма, работе имплантированной системы, произведенных изменениях программируемых параметров и терапии, правилах поведения.

14. Выдача справки о результатах визита, проведенных обследований и диагностических тестов, программированных параметрах работы.

Алгоритм ведения пациента с Брадиаритмиями