Клинические рекомендации "Рак шейки матки" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.) (документ не действует)

Клинические рекомендации
"Рак шейки матки"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: С53

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2022

ID: 537

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация онкологов России

Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.

Ключевые слова

Рак шейки матки

Хирургия

Лучевая терапия

Химиотерапия

Список сокращений

AUC (area under ROC curve) - площадь под ROC-кривой

CIN (cervical intraepithelial neoplasia) - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ECOG - The Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов)

HSIL (high grad squamous intraepithelial lesion) - внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени

LSIL (low grad squamous intraepithelial lesion) - внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени

SCC (squamous cell carcinoma antigen) - антиген плоскоклеточной карциномы

в/в - внутривенно

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПЧ - вирус папилломы человека

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ЗНО - злокачественное новообразование

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РШМ - рак шейки матки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл).

Термины и определения

Простая трахелэктомия - хирургическое вмешательство, направленное на удаление шейки матки без параметральных тканей и влагалищной манжеты с формированием анастомоза между телом матки и влагалищем.

Расширенная трахелэктомия - хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и влагалищной манжетой, шириной 1 - 2 см, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и формирование анастомоза между телом матки и влагалищем.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак шейки матки (РШМ) - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса).

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояние (группы заболеваний или состояний)

РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов [1, 2]. В России у большинства пациенток при РШМ обнаруживается ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа [3]. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов "барьерного" типа, курение, иммуносупрессия, обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем [4, 5].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (5,2 %) в структуре онкологической заболеваемости женщин.

В 2018 г. было выявлено 17 766 случаев ЗНО шейки матки, что на 22,3 % больше, чем в 2008 г. (13 807 случая). "Грубый" показатель заболеваемости в 2018 г. составил 22,57 на 100 тыс. женского населения. За 10 лет этот показатель вырос на 4,47 %, средний темп прироста составил около 2,19 % в год. За этот же период времени вырос до уровня 15,8 на 100 тыс. женского населения стандартизованный по мировому стандарту возрастного распределения населения показатель заболеваемости (прирост 23,28 %) при среднегодовом темпе прироста 2,1 %.

По сравнению с другими ЗНО женской половой сферы (ЗНО тела матки, яичника) пик заболеваемости ЗНО шейки матки в 2018 г. определялся в более молодом возрасте 40 - 49 лет (42,8 на 100 тыс. соответствующего населения).

В 2018 г. от ЗНО шейки матки умерли 6392 женщин. В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,7 %).

Показатели смертности женщин от ЗНО шейки матки неуклонно растут. В динамике за 10 лет "грубый" показатель смертности от ЗНО шейки матки вырос на 2,84 % и составил в 2018 г. 8,13 на 100 тыс. женского населения, стандартизованный показатель смертности женщин от ЗНО шейки матки за этот же период вырос на 2,14 % и составил 5,07 на 100 тыс. женского населения.

Наиболее высокое значение "грубого" показателя смертности в 2018 г. от ЗНО шейки матки отмечался в возрастной группе 70 - 74 лет - 14,6 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.

Отмечается рост показателя смертности женщин от ЗНО шейки матки в возрасте 35 - 59 лет, за 20 лет он вырос на 85,2 %.

В возрастной группе 30 - 34 лет с 1997 г. отмечался рост показателя смертности с 3,0 до 5,7, затем отмечалось его снижение до 4,2 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста [6].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация РШМ (классификация IARC, Всемирной организации здравоохранения, 4-е издание, 2014) [7]

Опухоли из плоского эпителия:

§ плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

- 8077/0 внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL);

- 8077/2 внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL);

§ 8070/3 плоскоклеточный рак:

- 8071/3 ороговевающий;

- 8072/3 неороговевающий;

- 8052/3 папиллярный;

- 8083/3 базалоидный;

- 8051/3 кондиломатозный;

- 8051/3 веррукозный;

- 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;

- 8082/3 лимфоэпителиальный.

Опухоли из железистого эпителия:

§ 8140/2 аденокарцинома in situ;

§ 8140/3 аденокарцинома:

- 8140/3 эндоцервикальная аденокарцинома, обычный тип;

- 8480/3 муцинозная:

8482/3 желудочного типа,

8144/3 кишечного типа,

8490/3 перстневидноклеточного типа;

- 8263/3 виллогландулярная;

- 8380/3 эндометриоидная;

- 8310/3 светлоклеточная;

- 8441/3 серозная;

- 9110/3 мезонефральная;

- 8574/3 аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой.

Другие эпителиальные опухоли:

§ 8560/3 железисто-плоскоклеточный рак:

- 8015/3 стекловидноклеточный рак;

§ 8096/3 аденобазальный рак;

§ 8200/3 аденокистозный рак;

§ 8020/3 недифференцированный рак.

Нейроэндокринные опухоли:

§ низкой степени злокачественности:

- 8240/3 карциноид;

- 8249/3 атипичный карциноид;

§ высокой степени злокачественности:

- 8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;

- 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак.

Выделяют 3 степени дифференцировки РШМ:

G ₁ - высокодифференцированная;

G ₂ - умеренно-дифференцированная;

G ₃ - низкодифференцированная или недифференцированная;

G _x - невозможно определить степень дифференцировки.

У 70 - 80 % пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10 - 20 % - аденокарцинома [8]. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки диагностируются не более чем в 1 % случаев.

1.5.2. Стадирование

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

Стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у пациенток, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены отдельно.

Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M) - клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (iTNM), данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM)).

В январе 2019 г. комитетом FIGO был опубликован отчет о пересмотре классификации РШМ 2009 г. В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2019) и TNM (8-е издание, 2016) (табл. 1) [9 - 11].

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 2016)

TNM		FIGO
TX		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0		Первичная опухоль не определяется
Tis а		Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ)
T1		Стадия I б	Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)
T1a		IA	Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии 5 мм в
T1a1		IA1	Стромальная инвазия 3 мм
T1a2		IA2	Стромальная инвазия > 3 и 5 мм
T1b		1В г	Инвазивная карцинома с глубиной инвазии 5 мм д
T1b1		IB1	Инвазивная карцинома с глубиной инвазии 5 мм (больше чем стадия IA) и < 2 см в наибольшем измерении
T1b2		IB2	Инвазивная карцинома 2 и < 4 см в наибольшем измерении
		IB3	Инвазивная карцинома > 4 см в наибольшем измерении
T2		Стадия II	Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища
T2a		IIA	Параметральная инвазия отсутствует
T2a1		IIA1	Инвазивная карцинома < 4 см в наибольшем измерении
T2a2		IIA2	Инвазивная карцинома 4 см в наибольшем измерении
T2b		IIB	С вовлечением параметрия
T3		Стадия III	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов
T3a		IIIA	Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза
T3b		IIIB	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
		IIIC	Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухоли е
		IIIC1	Поражение тазовых лимфатических узлов
		IIIC2	Поражение парааортальных лимфатических узлов
T4 и/или М1		Стадия IV	Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)
T4		IVA е	Прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки
M1		IVB	Отдаленные метастазы
Состояние регионарных лимфатических узлов				Отдаленные метастазы
NX	Недостаточно данных для оценки			M0	Отдаленные метастазы отсутствуют
N0	Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет			М1 ж	Имеются отдаленные метастазы
N1	Метастазы в регионарных лимфатических узлах

------------------------------

^а_{В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.}

^б_{При стадии IA классификации FIGO (2019) обращает внимание отсутствие значимости критерия протяженности опухоли по цервикальному каналу, а распределение на стадии IA1 и IA2 зависит только от глубины инвазии опухоли в строму шейки матки.}

^в_{Методы инструментальной диагностики и патоморфологическое исследование могут быть использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли и распространении.}

^г_{Стадия IB РШМ градируется в зависимости от размера первичной опухоли шейки матки: стадии IB1 соответствуют размер опухоли более 5 мм инвазии в строму шейки матки и общий размер опухоли не более 2 см; стадии IB2 - размер первичной опухоли от 2 до 4 см и стадии IB3 - размер опухоли более 4 см.}

^д_{Вовлечение лимфоваскулярного пространства не влияет на стадию опухолевого процесса.}

^е_{В классификации FIGO (2019) отдельно выделили стадию IIIC РШМ, где в независимости от размера и распространения первичной опухоли метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов стадируется как IIIC1, а вовлечение парааортальных лимфатических узлов - как IIIC2. Добавление индексов  r (инструментальные методы диагностики) и  р (патоморфологическое исследование) необходимо для обозначения метода, который позволил диагностировать стадию IIIC РШМ. Например, если наличие метастаза в тазовых лимфатических узлах подтверждено методами инструментальной диагностики, стадия будет IIIC1 r , при морфологической верификации вовлечения тазовых лимфатических узлов - IIIC1 p . При этом методы инструментальной визуализации и патоморфологического исследования должны быть документированы. В случае сомнительных результатов стадирование выполняется по наименьшей стадии.}

^ж_{Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии, включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а также на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.  Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные, внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные и кресцовые лимфатические узлы.}

------------------------------

1.6.Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления РШМ - обильные водянистые бели и "контактные" кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы - периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации. [12]

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания или состояния:

1. данные анамнеза;

2. данные физикального обследования;

3. морфологическая верификация диагноза;

4. данные методов лучевой диагностики.

2.1. Жалобы и анамнез

Всем пациенткам рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения: необходимо уточнить наличие обильных водянистых белей и "контактных" кровянистых выделений из половых путей, наличие эпизодов ациклических кровянистых выделений из половых путей, их длительность, наличие болей внизу живота, явлений дизурии и затруднений при дефекации [12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: HSIL, в которые объединены умеренная и тяжелая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II, III) и преинвазивный РШМ, не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

2.2. Физикальное обследование

Всем пациенткам с РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания [12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: особого внимания требуют оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. Приложение Г1 - 2), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов и т.п.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ в целях оценки их общего состояния, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания выполнять:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый;

2. анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек;

3. общий (клинический) анализ мочи [100];

4. коагулограмма (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время) [12, 107].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В общем (клиническом) анализе крови развернутом целесообразна оценка следующих параметров - гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов, распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов. В анализе крови биохимическом общетерапевтическом оцениваются показатели функции печени, почек. В общем (клиническом) анализе мочи - определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопии-клеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов [12]. В рамках исследования системы гемостаза оценивается коагулограмма, а по показаниям, дополнительно - антитромбин III, Д-димер, плазминоген, % активности). Клинический анализ крови выполняется (повторяется) не менее чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ [12].

Рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточного рака - SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным РШМ и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего течения заболевания. [12, 108, 109]

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на РШМ выполнять расширенную кольпоскопию с целью оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного патологически измененного участка для биопсии шейки матки [12, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Рекомендуется выполнять биопсию шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала, с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с подозрением на РШМ с учетом данных предварительного клинико-лабораторного обследования с целью верификации диагноза [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Цитологического исследования микропрепаратов шейки матки недостаточно для верификации диагноза РШМ.

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ) (подвздошных и парааортальных), надключичных ЛУ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [2, 6, 8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: УЗИ является наиболее простым и доступным методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных ЛУ [2, 6].

Рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с внутривенным (в/в) контрастированием всем пациенткам с РШМ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения, при отсутствии возможности выполнить МРТ, рекомендовано проведение КТ органов малого таза и забрюшинного пространства с в/в контрастированием [13, 14, 112].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы, точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71 - 97 % [13, 14]. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова [13, 14]. При наличии противопоказаний со стороны пациента возможно выполнение КТ без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования.

Рекомендуется рентгенография или КТ органов грудной клетки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [12, 113].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: КТ органов грудной клетки информативнее данных рентгенографии в качестве уточняющей диагностики метастатического поражения легких и средостения.

Рекомендуется выполнять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) всего тела пациенткам с подозрением на отдаленное метастазирование при РШМ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [12, 114].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: ПЭТ или ПЭТ-КТ всего тела наиболее информативны для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов [15].

Рекомендуется выполнять цистоскопию и ректороманоскопию всем пациенткам при распространенных стадиях РШМ с целью выявления инвазии опухоли в мочевой пузырь и/или в прямую кишку [12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: рекомендуется у пациенток с РШМ с размером опухоли шейки матки > 4 см, при переходе опухоли на передний, задний свод влагалища, при наличии жалоб.

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета выполнять сцинтиграфию или рентгенографию костей всего тела при невозможности выполнить ПЭТ-КТ для определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [12, 115].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ при подозрении на отдаленное метастазирование выполнять МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при наличии противопоказаний возможно выполнение КТ/МРТ без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования/-ий.

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения при невозможности выполнить ПЭТ-КТ всего тела [12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется перед началом противоопухолевого лечения всем пациенткам с РШМ по показаниям проводить дополнительное обследование с целью выявления сопутствующей соматической патологии и профилактики жизнеугрожающих состояний [100].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.5. Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с РШМ и подозрением на РШМ при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры [8]:

1. гистологический тип опухоли;

2. степень дифференцировки опухоли;

3. размеры опухоли (3 размера);

4. глубина инвазии опухоли;

5. толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;

6. опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах;

7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии). При близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;

8. переход опухоли на влагалище;

9. опухолевое поражение параметрия справа, слева;

10. общее число удаленных и пораженных лимфатических узлов параметрия справа, слева, размер метастазов в миллиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);

11. общее число удаленных и пораженных тазовых лимфатических узлов справа, слева, размер метастазов в миллиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);

12. общее число удаленных и пораженных поясничных лимфатических узлов, размер метастазов в миллиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы);

13. переход опухоли на тело матки;

14. метастатическое поражение яичников;

15. прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов);

16. степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза [8].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при сомнительных результатах первичной биопсии новообразования шейки матки по результатам патолого-анатомического исследования пациенткам с подозрением на РШМ показано проведение или повторной биопсии или хирургического вмешательства с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, в т.ч. интраоперационным. При необходимости морфологической верификации диагноза РШМ патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала может дополняться иммуногистохимическим типированием.

Рекомендовано дополнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала иммуногистохимическим типированием у пациенток с прогрессированием РШМ в целях оценки экспрессии PD-L1 и определения тактики дальнейшего ведения [67].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендовано дополнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала иммуногистохимическим типированием у пациенток с прогрессированием РШМ в целях оценки экспрессии MSI и определения тактики дальнейшего ведения [68].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии.

3.1. Хирургическое лечение

В табл. 2, 3 представлены 2 классификации типов хирургических вмешательств при РШМ по M.S. Piver, F. Rutledge (1974) и D. Querleu, C.P. Morrow (2017).

Таблица 2. Классификация M.S. Piver, F. Rutledge (1974)

I тип	Экстрафасциальная экстирпация матки
II тип	Модифицированная расширенная экстирпация матки Подразумевает удаление медиальной трети кардинальных, пузырно-маточных и крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники туннелируют, но не мобилизуют по нижнелатеральной полуокружности. Маточные сосуды пересекают на уровне мочеточника
III тип	Расширенная экстирпация матки или по Вертгейму-Мейгсу Подразумевает полное удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, пузырно-маточной связки - от стенки мочевого пузыря, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники мобилизуют полностью до места впадения в мочевой пузырь. Маточные сосуды пересекают у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов
IV тип	Расширенная экстирпация матки Включает пересечение верхней пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки и до 3/4 влагалища
V тип	Комбинированная расширенная экстирпация матки Подразумевает удаление дистальных отделов мочеточников и резекцию мочевого пузыря

Таблица 3. Классификация Querleu - Morrow (2017)

Тип радикальной гистерэктомии	Парацервикс или латеральный параметрий	Вентральный параметрий	Дорзальный параметрий
А	Половина расстояния между шейкой матки и мочеточником без мобилизации мочеточников	Минимальное иссечение	Минимальное иссечение
В1	На уровне мочеточников, мочеточник туннелируют и парацервикс резецируют на уровне мочеточников	Частичное иссечение пузырно-маточной связки	Частичное иссечение ректовагинальной связки и крестцово-маточной связки
В2	Аналогично B1 в сочетании с парацервикальной лимфаденэктомией без резекции сосудистых сплетений и нервов	Частичное иссечение пузырно-маточной связки	Частичное иссечение ректовагинальной связки и крестцово-маточной связки
С1	Полная мобилизация мочеточников, резекция параметриев до подвздошных сосудов	Иссечение пузырно-маточной связки у стенки мочевого пузыря (краниальнее мочеточника) с сохранением сплетения нервов мочевого пузыря	У стенки прямой кишки (с сохранением гипогастрального нерва)
С2	Полная мобилизация мочеточников, резекция параметриев на уровне подвздошных сосудов	На уровне мочевого пузыря (сплетение нервов мочевого пузыря не сохраняется)	На уровне крестца (гипогастральный нерв не сохраняется)
D	До стенки таза, включает резекцию внутренних подвздошных сосудов и/или прилегающих к ним фасциальных или мышечных структур	На уровне мочевого пузыря. Не выполняется в случае экзентерации	На уровне крестца. Не выполняется в случае экзентерации

В табл. 4 представлены группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистерэктомии по классификации Querleu - Morrow (2017).

Таблица 4. Группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистерэктомии по классификации Querleu - Morrow (2017)

Группа риска	Размер опухоли, см	Лимфоваскулярная инвазия	Стромальная инвазия	Тип радикальной гистерэктомии
Низкий	< 2	Нет	Внутренняя 1/3	B1(A)
Промежуточный	2	Нет	Любая	B2(C1)
	< 2	Есть	Любая
Высокий	> 2	Есть	Любая	C1(C2)

При HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовидную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью [69, 136].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Выполнение экстирпации матки не улучшает результаты лечения [12]. Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация при желании сохранить репродуктивную функцию. Однако женщинам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального периода может быть предложена экстрипация матки (операция I тип по Piver). У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников.

Пациенткам с РШМ IA1 стадии (стромальная инвазия 3 мм) рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала [136].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения радикальной гистерэктомии у пациенток с РШМ стадии IA1, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, и пациенток постменопаузального периода (операция I тип по Piver) [70].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Рекомендуется выполнение радикальной гистерэктомии с использованием преимущественно лапароскопического доступа у пациенток с РШМ стадий IA2 - IB1 [103].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов с РШМ стадий IA2 - IB1, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомным доступом. Поэтому пациентки с РШМ стадий IА2 - IB1 должны быть ознакомлены с результатами данного исследования и предупреждены о рисках ухудшения онкологических результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом [17].

Пациенткам с РШМ IА1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, при обнаружении раковых эмбол в лимфатических сосудах, рекомендуется выполнять ампутацию шейки матки или трахелэктомию с тазовой лимфаденэктомией (лапаротомным или лапароскопическим доступом) в обоих случаях [75].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациенткам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального возраста рекомендуется выполнять экстирпацию матки (операция I тип по Piver) с тазовой лимфаденэктомией [72, 116].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациенткам с РШМ IA1 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению или по желанию пациентки рекомендуется проводить лучевую терапию (ЛТ). [71]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациенткам с РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия > 3 и 5 мм) рекомендовано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu - Morrow) [72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [73].

При необходимости сохранить репродуктивную функцию у пациенток с диагнозом РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия > 3 и 5 мм) независимо от лимфоваскулярной инвазии и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах рекомендуется выполнение расширенной трахелэктомии (операция II тип по Piver/тип В по Querleu - Morrow) [74 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациенткам при РШМ IA2 стадии (стромальная инвазия > 3 и 5 мм) и противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию пациентки рекомендуется проводить сочетанную ЛТ. [71]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациенткам с РШМ IB1 и IIA1 стадий при опухолях размером < 2 см (IB1, FIGO 2019) рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu - Morrow), при наличии лимфоваскулярной инвазии возможно выполнение радикальной гистерэктомии (тип С1 по Querleu - Morrow) [72].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациенток до 45 лет, возможно, сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.

Пациенткам с РШМ IB1 и IIA1 стадий при опухолях размером 2 и < 4 см (IB2, IIA1, FIGO 2019) рекомендована расширенная экстирпация матки (операция III тип по Piver/тип С1 - 2 по Querleu - Morrow). [72]

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [76].

При интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах у пациенток с РШМ стадий IB1 и IIA1 (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером < 4 см) рекомендовано обязательное выполнение парааортальной лимфодиссекции [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при выполнении парааортальной лимфодиссекции показано удаление паракавальных, прекавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных лимфатических узлов, как минимум, до уровня нижней брыжеечной артерии. По показаниям возможно выполнение парааортальной лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов.

Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем [23, 24].

Пациенткам с РШМ IB1 и IIА1 стадий (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером < 4 см) рекомендовано проводить адъювантное лечение в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: выделяют 3 группы риска для выбора тактики проведения адъювантного лечения.

Группа высокого риска прогрессирования включает следующие факторы риска: наличие опухоли в краях резекции, поражение параметрия, метастазы в лимфатических узлах. При наличии как минимум одного из этих факторов по данным патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала показана адъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится дистанционная ЛТ (ДЛТ) с расширенным полем [23, 24].

При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu - Morrow) в случае наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев и противопоказаниях к ХЛТ в качестве адъювантного лечения возможно проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии (ХТ) (см. режимы 1-й линии лечения).

Группа промежуточного риска прогрессирования включает: негативные лимфатические узлы при глубокой инвазии опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии, размер первичной опухоли 4 см (критерии Седлиса (табл. 5)). При наличии 2 из этих факторов риска рекомендовано проведение ДЛТ.

Таблица 5. Критерии Седлиса для проведения адъювантной ДЛТ после радикальной операции в случаях негативных лимфатических узлов, отрицательных краев резекции, без поражения параметриев

Лимфоваскулярная инвазия	Глубина инвазии	Размер опухоли (определяется при пальпации), см
+	Более 1/3	Любой
+	1/3	2
+	Менее 1/3	5
-	Более 1/3	4

Группа низкого риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после радикальной экстирпации матки (II тип по Piver/тип В/С1 по Querleu - Morrow), но при наличии 1 из 3 факторов промежуточного риска (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии или размер первичной опухоли 4 см) адъювантное лечение не показано.

У пациенток с РШМ стадий IB1 и IIA1 (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером < 4 см) при выполнении расширенной экстирпации матки (операция III тип по Piver/тип С2 по Querleu - Morrow) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала в качестве адъювантного лечения рекомендовано проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ (см. режимы 1-й линии лечения). [76]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

При необходимости сохранить репродуктивную функцию у пациенток с РШМ стадии IB1 (IB1, FIGO 2019) (опухоль размером < 2 см) рекомендовано выполнить расширенную трахелэктомию (II тип по Piver/тип В или С1 по Querleu - Morrow) с тазовой лимфодиссекцией. [77]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациенткам с РШМ стадий IB1 и IIA1 (IB1, IB2, IIA1, FIGO 2019) (опухоль размером < 4 см) при невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору пациентки рекомендовано проведение ЛТ/ХЛТ по радикальной программе [78].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Первым из трех возможных вариантов лечения пациенток с РШМ стадий IB2 и IIA2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендована ХЛТ по радикальной программе [26, 29, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: проведение адъювантной гистерэктомии после ХЛТ нецелесообразно. Выполнение неоадъювантной ХТ перед проведением ЛТ или ХЛТ также нецелесообразно. У пациенток до 45 лет возможна транспозиция яичников.

Вторым из трех возможных вариантов лечения пациенток с РШМ стадий IB2 и IIА2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендована расширенная экстирпация матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu - Morrow). [76]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIA1. У молодых пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется парааортальная лимфодиссекция [21, 22].

Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 (см. выше) [25 - 28]. Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем [23, 24].

При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu - Morrow) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового гистологического исследования в качестве адъювантного лечения возможно проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ.

Третьим возможным вариантом лечения пациенток с РШМ стадий IB2 и IIА2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендована неоадъювантная ХТ на основе препаратов платины и таксанов с последующей расширенной экстирпацией матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu - Morrow) и послеоперационной ДЛТ по показаниям. [33, 34 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Хирургическое лечение после неоадъювантной ХТ проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIA1 [25 - 28]. У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. Оптимальным объемом неоадъювантной ХТ для пациенток с РШМ стадий IB2 и IIA2 представлен в таблице 1. Все режимы ХТ применяются до прогрессирования или до непереносимой токсичности.

Таблица 1. Оптимальный объем неоадъювантной ХТ

#Паклитаксел** 170 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #цисплатин** 75 мг/м 2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. [131]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #карбоплатин** AUC 5 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед. [92]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #карбоплатин** AUC 5 - 6 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед. [92]

#Паклитаксел** 80 мг/м 2 в/в 1 ч еженедельно + #карбоплатин** AUC 2 в/в 1 ч еженедельно, 6 введений. [105]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #ифосфамид** 5000 мг/м 2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна** 5000 мг/м 2 непосредственно перед введением #ифосфамида**, через 4 и 8 ч после начала его инфузии в 1-й день в/в струйно) + #цисплатин** 75 мг/м 2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. [106]

Ряд исследований показывают, что неоадъювантная ХТ уменьшает объем опухоли, частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, число пациенток, которым необходимо проведение адъювантной ЛТ, но не увеличивает общую выживаемость. Помимо них, другие исследования демонстрируют статистически достоверную корреляцию эффективности неоадъювантной ХТ с выживаемостью без прогрессирования и общей выживаемостью [33, 34 - 37].

В рандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что назначение неоадъювантной ХТ с последующим хирургическим лечением уступает ХЛТ по времени до прогрессирования, однако продолжительность жизни пациентов сопоставима. В связи с этим возможно использовать неоадъювантную ХТ + хирургическое лечение по индивидуальным показаниям. Назначение неоадъвантной ХТ при IIb стадии сомнительно [38].

При технической оснащенности клиники, наличии квалифицированных врачей-специалистов возможны альтернативные пути введения химиопрепаратов (внутриартериальное, химиоэмболизация) [39 - 43].

У части пациенток без перехода опухоли на стенку таза в качестве альтернативы ХЛТ может рекомендоваться экзентерация малого таза [47 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Выполнение этого хирургического вмешательства можно рекомендовать как первичным пациенткам с РШМ IVA стадии, так и пациенткам с центральным рецидивом РШМ, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов.

Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким пациентам показано паллиативное лечение.

Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVB стадии) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая ХТ [33, 34 - 36, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при профузном маточном кровотечении, угрожающем жизни пациентки, источником которого являются аррозивные сосуды экзофитной опухоли шейки матки, в целях остановки кровотечения и создания условий для дальнейшего лечения целесообразно использовать селективную эмболизацию маточных сосудов.

3.2. Лучевая терапия

Лучевая терапия при РШМ состоит из ДЛТ и ХТ (препараты платины) с последующей брахитерапией или самостоятельной ДЛТ и брахитерапией.

Адъювантная ЛТ или ХЛТ проводится по аналогичным принципам планирования объемов облучения и фракционирования, применяющимся в самостоятельных программах.

Пациенткам с РШМ по показаниям, с учетом стадии заболевания и желания пациентки рекомендовано проводить ХЛТ: ДЛТ в суммарной дозе 45 - 50 Гр, одновременно с ХТ (еженедельно 5 циклов цисплатина** 40 мг/м2) с последующей брахитерапией или ЛТ самостоятельно, без ХТ [133, 135].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: разовая доза ДЛТ в России принята 2 Гр за фракцию, в мировой практике - 1,8 Гр за фракцию в режиме облучения 5 раз в неделю.

Общее время проведения ХЛТ/ЛТ не должно превышать 7 - 8 недель. Прерывания курса лучевой терапии не допускается. Проведение ХЛТ или ЛТ в адъювантном режиме целесообразно проводить не позднее, чем через 60 дней после хирургического лечение. У пациенток с РШМ T1b1 стадии низкого и промежуточного риска прогрессирования (без выявленного поражения лимфатических узлов на этапе диагностики и/или лимфоваскулярной инвазии по результатам патолого-анатомического операционного материала) может быть целесообразным сокращение объема облучения малого таза (без включения общих подвздошных лимфатических узлов) Продолжительность курса ДЛТ не должна превышать 5 - 6 нед.

Предварительно проводится топометрическая подготовка пациентов с использованием данных КТ, МРТ и ПЭТ, а также гинекологический осмотр. МРТ является преимущественным методом визуализации мягких тканей органов малого таза в целях определения степени распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а также характера вовлечения опухолевой инфильтрации в параметральных областях. Для определения наличия региональных метастатически измененных лимфатических узлов в неоперабельных случаях ПЭТ является вспомогательным методом исследования.

В случаях противопоказаний к введению цисплатина** альтернативой является введение карбоплатина или фторурацила**. Возможно рассматривать и самостоятельную ДЛТ при противопоказаниях к введению химиопрепаратов.

При проведении ДЛТ предпочтительным является использование минимум 3D-конформного облучения или ЛТ с модуляцией интенсивности дозы (IMRT), которая представляет собой более конформное дозовое распределение в объеме с минимальным воздействием на окружающие нормальные органы [26, 29 - 32].

Необходимо учитывать объемы облучения: GTV (первичная опухоль), CTV-T (включает локальную микроскопическую опухолевую инфильтрацию в первичном очаге, матке (в случаях хирургического лечения - ложе удаленной опухоли, культю влагалища), параметрии, верхней трети влагалища, крестцово-маточных связках), CTV-N (региональные лимфатические узлы - запирательные внутренние, наружные и общие подвздошные и верхние пресакральные), CTV-PTV (границы отступа для CTV-T составляют 15 - 20 мм, для CTV-N - 7 - 10 мм) в целях достижения наилучшего клинического эффекта.

У пациенток с РШМ при метастатическом поражении парааортальных лимфатических узлов верхнюю границу поля облучения следует располагать, как минимум, до уровня сосудов почечных ножек или по крайней мере на 2 см выше от пораженного парааортального лимфатического узла до суммарной дозы.

Расширенные поля облучения включают парааортальную область как область высокого риска прогрессирования при метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов до уровня сосудов почечных ножек (обычно включает L2).

Облучение проводится одновременно с облучением малого таза.

В случае поражения регионарных лимфатических узлов возможно увеличение суммарной дозы на эту область в виде интегрированного или последовательного буста до 55 - 60 Гр.

Конформное облучение (такое как IMRT, стереотаксическое облучение) не заменяет применение брахитерапии в рутинной клинической практике лечения пациенток с распространенными формами РШМ. Проведение ЛТ, корректируемой по изображениям (IGRT), рекомендуется как оптимальный вариант IMRT. Требуется тщательный подход в деталях оконтуривания всех клинических объемов, органов риска, укладки пациента на столе, учитывается движение органов во время дыхания, возможная деформация мягких тканей вследствие распространения опухолевого процесса в малом тазу, а также тщательное дозиметрическое планирование квалифицированным медицинским физиком. Применение IGRT обеспечивает точную воспроизводимость запланированного распределения дозы, нивелирования погрешностей, связанных с подвижностью "мишени" и окружающих нормальных тканей, что в свою очередь позволяет уменьшить отступы при планировании объема облучения и снизить лучевую нагрузку на органы риска.

Адъювантная (дополнительная) брахитерапия рекомендуется пациенткам в случаях высокого риска рецидива РШМ во влагалище, параметрии и проводится с учетом принципов планирования брахитерапии под визуальным контролем [52, 117].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: При отсутствии технической возможности использования технологии IMRT с визуальным контролем возможно проведение самостоятельной 3D-конформной ДЛТ или ХЛТ (с применением цисплатина**) облучение парааортальной области в сочетании с 2D-брахитерапией. Следует придерживаться тех же принципов выделения клинических объемов, фракционирования, продолжительности курса ЛТ. Для локального буста на область лимфатических тазовых узлов целесообразно применять последовательный буст после окончания курса 3D-конформной ЛТ.

Для 2D-брахитерапии контроль расчета дозы остается по точке А. Суммарная доза в точке А должна быть 75 Гр (EQD2) при малых CTV-THR ( 3 см) и выше при CTV-THR (> 4 см). В отчетности необходимо отмечать максимальный размер CTV-THR. Рекомендуемые точки ограничения для 2D-брахитерапии и объемы 3D для прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, сигмовидной кишки должны основываться на опубликованных клинических рекомендациях [52].

У пациенток с РШМ при наличии показаний рекомендовано проводить брахиотерапию под визуальным контролем с использованием МРТ [86 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий:

Альтернативными методами визуального контроля могут быть КТ и УЗИ.

Внутриполостная ЛТ (брахитерапия) занимает определяющий и обязательный этап лечения, при котором заданный локальный объем облучения получает максимальную дозу воздействия, практически эквивалентно равную общей дозе, достигнутой от дистанционного этапа облучения. Таким образом, проведение брахитерапии является основным методом в локальном контроле над РШМ [52].

- При брахитерапии учитываются объемы для мишени: резидуальный (остаточный) объем опухоли шейки матки GTV-Tres (после этапа ХЛТ), адаптивный клинический объем опухоли высокого риска CTV-THR (включает всю шейку матки и остаточную опухолевую инфильтрацию), а также клинический объем промежуточного риска CTV-TIR.

- Брахитерапия проводится в конце (на 4 - 5-й неделе при малых объемах опухоли) или после (при больших объемах опухоли) ХЛТ.

- Внутриполостная и комбинированная внутриполостная/внутритканевая лучевая терапия проводится под общей анестезией. При выявлении на момент проведения брахитерапии остаточной опухолевой инфильтрации в параметрии, а также распространения опухоли за пределы шейки матки, например во влагалище, тело матки или прилегающий орган, эти мишени включаются в CTV-THR. [52]

Суммарные дозы облучения при брахитерапии эквивалентны 40 - 45 Гр, подводимые в режиме классического фракционирования дозы (EQD2). Таким образом, суммарные дозы полного курса ЛТ, включающего ДЛТ и брахитерапию, составляют 85 - 90 Гр (EQD90) на CTV-THR (при суммарных дозах 45 Гр от ДЛТ), 60 Гр (D98) на CTV-TIR, 90 Гр (D98) на GTV-Tres с учетом стандартных ограничений (опубликованных для 2D- и 3D-планирования) на прямую кишку, мочевой пузырь, сигмовидную кишку. Точка А должна являться отправной точкой для оптимизации плана облучения, хотя точка А трансформировалась в отчетность значений распределения дозы по объемам.

Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVB стадии) рекомендуется рассмотреть проведение ЛТ по индивидуальному плану [85].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

3.3. Паллиативная лучевая терапия

Паллиативная ЛТ рекомендуется у ослабленных пациенток с РШМ, оценка их состояния производится согласно шкале оценки тяжести состояние пациента по версии ВОЗ/ECOG > 2 баллов и/или шкале Карновского 70 баллов (см. Приложение Г1 - 2), при наличии кровотечения из половых путей и/или болевом синдроме. [118]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.4. Лечение рака культи шейки матки

Всем пациенткам при раке культи шейки матки рекомендовано проводить лечение аналогично лечению пациенток с РШМ без субтотальной гистерэктомии в анамнезе. [52, 88]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Особое внимание уделяется планированию брахитерапии. Основные принципы стадирования, диагностики и лечения рака культи шейки матки идентичны РШМ и представлены в соответствующих пунктах настоящих клинических рекомендаций.

3.5. Лекарственное лечение

3.5.1. Химиотерапия

У пациенток с РШМ стадий IIB - IVA не рекомендуется проведение ХТ в неоадъювантном и адъювантном режимах при проведении ХЛТ по радикальной программе [81 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: результаты только одного рандомизированного исследования указывают на значительное преимущество использования адъювантной ХТ после ХЛТ по радикальной программе [46]. Остальные рандомизированные исследования не показали преимуществ адъювантной ХТ. [26, 29 - 32].

В случае проведения ХЛТ по радикальной программе у пациенток с РШМ стадий IB - IVA рекомендуется следующий режим ХТ: цисплатин** в дозе 40 мг/м ² 1 раз в неделю до 6 нед на фоне ЛТ [53, 54, 89].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Перед ЛТ при необходимости выполняют КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, ПЭТ-КТ для оценки распространенности опухолевого процесса. ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6 - 7 нед. Увеличение продолжительности ЛТ снижает выживаемость пациентов [44, 45].

Пациентам с РШМ стадий IB2 и IIА2 (опухоль размером > 4 см) (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендовано применение неоадъювантной ХТ (2 - 3 курса) [33 - 37, 90]. Возможные режимы ХТ см. табл. 1.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Для пациенток с РШМ стадии IVB или при прогрессировании заболевания рекомендована системная ХТ 1-й линии (6 курсов ХТ или до прогрессирования, или до непереносимой токсичности) [55 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Если пациентка ранее получала ХЛТ, монотерапия не показана, а рекомендована комбинированная терапия.

Монотерапия может быть назначена ослабленным пациентам, оценка их состояния производится согласно шкале оценки тяжести состояние пациента по версии ВОЗ/ECOG > 2 баллов и/или шкале Карновского 70 баллов (см. Приложение Г1 - 2).

У пациенток, получавших ЛТ на область малого таза, начальные дозы препаратов могут быть редуцированы на 20 %. При удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз цитостиков до общепринятых.

Таблица 2. Оптимальные режимы системной ХТ 1-й линии

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #цисплатин** 50 мг/м 2 в/в 2 ч в 1-й день + бевацизумаб** 15 мг/кг в/в 30 - 90 мин в 1-й день каждые 3 нед. [134]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #карбоплатин** AUC 5 в/в 1 ч в 1-й день + бевацизумаб** 15 мг/кг в/в 30 - 90 мин в 1-й день каждые 3 нед. [92]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #топотекан** 0,75 мг/м 2 в/в 30 мин в 1 - 3-й дни + бевацизумаб** 15 мг/кг в/в 30 мин в 1-й день каждые 3 нед. [91]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #цисплатин** 75 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые 3 нед (при противопоказаниях к бевацизумабу**). [104, 129 - 131]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #карбоплатин** AUC 5 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед (при противопоказаниях к бевацизумабу**) [92]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч в 1-й день + #топотекан** 0,75 мг/м 2 в/в в 1 - 3-й дни каждые 3 нед (при противопоказаниях к бевацизумабу**) [91]

#Цисплатин** 50 мг/м 2 в/в 1-й день каждые 3 нед. [129]

#Карбоплатин** AUC 5 в/в капельно в 1-й день каждые 3 нед. [129]

Пациенткам с РШМ при прогрессировании заболевания через 6 месяцев и более после последнего курса ХТ 1-й линии, рекомендуется возврат к платиносодержащим комбинированным схемам ХТ (см. таблицу 2) [8].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

При прогрессировании заболевания у пациенток с РШМ на фоне проведения 1-й линии ХТ или менее, чем через 6 месяцев после последнего курса платиносдержащей ХТ рекомендовано проведение 2-й линии ХТ (проводят до прогрессирования или до возникновения непереносимой токсичности) (см. таблицу 3) [8, 119].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: все режимы ХТ 2-й линии применяются до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности. Режимы представлены в табл. 3.

Таблица 3. Режимы системной ХТ 2-й линии

#Гемцитабин** 800 мг/м 2 в/в 30 мин в 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед. [119]

#Иринотекан** 125 мг/м 2 в/в 30 - 90 мин в 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед. с интервалом 2 нед. [120]

#Доцетаксел** 75 мг/м 2 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед. [129]

#Паклитаксел** 175 мг/м 2 в/в 3 ч каждые 3 нед. [129]

#Капецитабин** 2000 или 2500 мг/м 2 внутрь в 1 - 14-й дни каждые 3 нед. [121]

#Бевацизумаб** 7,5 - 15 мг/кг в/в 30 - 90 мин в 1-й день каждые 3 нед. [122]

#Топотекан** 1,0 - 1,5 мг/м 2 в/в 30 мин в 1 - 5-й дни каждые 3 - 4 нед. [123 - 125]

#Ифосфамид** 12000 - 1500 мг/м 2 в/в 2 ч в 1 - 5-й дни (+ месна** общая доза составляет 60 % от дозы #ифосфамида**, разовая 20 %, (1,2 - 2,4 мг/м 2, суммарная курсовая доза не более 10 - 12 г/м 2) в/в струйно в 1 - 5-й дни одновременно с ифосфамидом и далее через 4 и через 8 часов) каждые 3 нед. [132]

#Митомицин** 7,5 мг/м 2 в/в струйно в 1-й день каждые 6 нед. [129]

#Карбоплатин** AUC 5 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед. [129]

#Цисплатин** 50 мг/м 2 в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед. [126]

#Винорелбин** 30 мг/м 2 в/в 6 - 10 мин в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед. [127]

3.5.2. Таргетная терапия

Пациенткам с РШМ при проведении паллиативной комбинированной платиносодержащей ХТ рекомендовано включение в схему лечения #бевацизумаба** (15 мг/кг в 1-й день цикла) [93].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

3.5.3. Иммунотерапия

При прогрессировании заболевания на фоне или после проведения ХТ для лечения пациенток с рецидивирующим или метастатическим РШМ с экспрессией PD-L1 (CPS 1) рекомендуется пембролизумаб** (200 мг в/в каждые 3 недели) [66].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

3.6. Лечение рецидива

Пациенткам с РШМ после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе и при наличии рецидивной опухоли шейки матки, не превышающей в размере 2 см, рекомендовано выполнение расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип С2 по Querleu - Morrow). [33, 34 - 37]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациенткам с центральным рецидивом РШМ в малом тазу (без отдаленных метастазов), которым ранее проведена ЛТ, рекомендуется одна из стратегий лечения:

1) экзентерация органов малого таза (вопрос об экзентерации малого таза должен решаться до проведения ХТ); [61 - 66]

2) лекарственная терапия;

3) ЛТ с учетом ранее подведенных доз;

4) симптоматическое лечение. [61 - 65, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при выборе стратегии лечения в пользу ЛТ и/или ХТ, ее следует начать не позднее 60 дней от момента выявления прогрессирования заболевания.

При центральном рецидиве после первичного хирургического лечения (без отдаленных метастазов) рекомендуется одна из стратегий лечения:

1) ХЛТ и брахитерапия. Применение локального буста при ДЛТ, заменяющей брахитерапию, не рекомендуется;

2) брахитерапия при поверхностном опухолевом поражении слизистой оболочки культи влагалища (< 5 мм инвазии) (используются цилиндрический аппликатор или овоиды), при более глубокой инвазии применяется комбинированная внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия [66];

3) экзентерация малого таза [128].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.7. Обезболивание

Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях тела матки соответствуют рекомендациям, представленным в рубрикаторе "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи" [http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/708].

3.8. Диетотерапия

К настоящему моменту имеются данные о повышенном риске развития онкологических заболеваний у пациенток с избыточной массой тела (ожирением) [95]. В этой связи рекомендованы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса пациенток до нормальных значений. Коррекция привычного рациона питания у таких пациенток будет способствовать профилактике осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого) [95].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию пациенток с РШМ, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациенток после проведенных хирургических вмешательств и/или ХТ, и/или ЛТ. [96, 97, 98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

5. Профилактика

Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:

физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем - ежегодно;

цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем - ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием;

УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем - ежегодно;

рентгенография органов грудной клетки ежегодно;

КТ/МРТ по показаниям. [12, 100].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "онкология", обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и врачами иных специальностей в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на РШМ или выявлении его у пациентки врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи других специальностей, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больную на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ей первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи - врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациентка направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам РШМ.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации РШМ, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на РШМ или выявлении его в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациенткам с РШМ, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет больную в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациенткам с РШМ, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациенткам с РШМ в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам РШМ, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации РШМ или даты установления предварительного диагноза РШМ (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациенткам с РШМ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу и сертифицированных врачей, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение РШМ, которые требуют использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациенткам с РШМ, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости врачей других специальностей. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "онкология" определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости врачей других специальностей.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1. наличие осложнений РШМ, требующих оказания пациентке специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) РШМ.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациентки из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациентки или ее законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациентки в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациентки в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или после предварительного осмотра пациентки врачами других специальностей той медицинской организации, в которую планируется перевод.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Факторами, влияющими на прогноз заболевания являются:

размеры и распространенность опухоли;

глубина инвазии первичной опухоли;

степень дифференцировки опухоли;

статус регионарных и периферических ЛУ;

объем циторедуктивной операции.

У пациенток с диагнозом РШМ, ряд сопутствующих заболеваний (например, таких как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.) могут ухудшать их общее соматическое состояние, а также ограничивать возможность проведения радикального лечения. Таким пациенткам по медицинским показаниям может предлагаться паллиативная терапия, которая менее благоприятно влияет на продолжительность жизни и исход заболевания [12].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациенткам со ЗНО шейки матки (код по МКБ-10: C53)

N	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнена биопсия шейки матки (при установлении диагноза)	Да/нет
2	Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или КТ органов брюшной полости и/или МРТ органов брюшной полости (при установлении диагноза)	Да/нет
3	Выполнено УЗИ органов малого таза и/или КТ органов малого таза и/или МРТ органов малого таза (при установлении диагноза)	Да/нет
4	Выполнена рентгенография органов грудной клетки и/или КТ органов грудной клетки (при установлении диагноза)	Да/нет
5	Выполнено исследование уровня антигена плоскоклеточного рака SCC в крови (при установлении диагноза)	Да/нет

ГАРАНТ:

Нумерация в таблице приводится в соответствии