Клинические рекомендации "Полип анального канала" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

Клинические рекомендации
"Полип анального канала"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K62.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2022

ID: 173

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

ГАРАНТ:

Не приводится

Список сокращений

АК - анальный канал

АП - анальный полип

ПАК - полип анального канала

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

УУР - уровень убедительности рекомендаций

УД - уровень доказательности

Термины и определения

Анальный канал - это терминальная часть пищеварительного тракта между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием - анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу.

Анальные полипы или полипы анального канала (anal polyp, anal papilla, anal tags) - описательный, клинический термин, обозначающий любое доброкачественное внутрипросветное образование в границах анального канала.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Термин "анальный канал", предложенный J. Symington [1] в 1888 году, был распространен лишь среди клиницистов, пока в 1955 году не был официально признан и рекомендован к применению Международной анатомической номенклатурой в Париже [2]. Однако, до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины: хирургический анальный канал, анатомический, гистологический и т.д.

В Ассоциация колопроктологов России придерживаются следующего определения: "Анальный канал - это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием - анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу" [3].

Полипы анального канала (анальный полип, anal polyp, anal papilla) - описательный, клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

Синонимы: гипертрофированный анальный сосочек, фиброэпителиальный полип, полип анального канала, фиброзный полип, клоакогенный полип, полип заднего прохода.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Полипами анального канала считают фиброэпителиальные образования. Последние имеют доброкачественную природу и характеризуются наличием мононуклеированных и многоядерных, иногда нетипичных, стромальных клеток CD34+, указывающих на фибробластическую и миофибробластическую дифференциацию [3]. Атипичные клетки встречаются лишь в крупных анальных полипах. Морфологическое сходство между этими структурами и нормальной слизистой анального канала подтверждает гипотезу о том, что фиброэпителиальные полипы могут представлять собой реактивную гиперплазию подэпителиальной соединительной ткани слизистой анального канала. Поэтому тучные клетки с помощью их фиброгенного, фибролитического и ангиогенного воздействия, могут играть важную роль в патогенезе данных структур [1, 2].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время истинная распространенность полипов анального канала не известна. Связано это, в первую очередь, с отсутствием классификации, а также тем, что под понятием "анальный полип" зачастую может называться любое внутрипросветное образование анального канала. Однако подавляющее большинство работ носит характер случай - контроль и учитывает только клинические проявления данной патологии. Также известно, что анальный полип встречается у 30 % пациентов, у которых установлен диагноз хроническая анальная трещина и у 10 % пациентов с пролапсом слизистой прямой кишки.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Коды по МКБ-10

Болезни органов пищеварительной системы (K00 - K93):

K62 - Другие болезни заднего прохода и прямой кишки

K62.0 - Полип анального канала.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существуют разные классификации полипов, основанные на их различных характеристиках:

1.5.1 Характер роста полипов:

доброкачественные;

злокачественные.

1.5.2 Особенности прикрепления к слизистой анального канала:

полип на ножке;

полип плоский.

1.5.3 Морфологические данные:

аденома;

гиперпластический полип.

1.5.4 Гистологическое строение:

тубулярные;

ворсинчатые.

1.5.5 Классификация З. Маржатка [1996]

"истинные":

- эпителиальные (карциноид);

- неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.)

неопухолевой природы:

- гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков.

Комментарий: главное значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют именно морфогистологические данные.

Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала - случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины.

Пояснения к классификации анального полипа.

Гиперпластические полипы.

Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и является результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляет собой истинной опухоли. Чаще всего имеют строение "на ножке", в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации и кровоточить, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.

Гипертрофированный анальный сосочек.

В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах по границе зубчатой линии нередко можно наблюдать возвышения - анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3 - 4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.

Клоакогенные полипы.

В последнее время в литературе все чаще появляется термин "клоакогенный полип", "клоакогенный рак". Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Также отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Аденомы анального канала.

Аденома - доброкачественная опухоль железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10 - 15 % злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом [3].

Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть, как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).

Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип).

Одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы [12].

Разное.

В литературе описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были выявлены яйца шистосомы [13, 14, 15, 16].

Raso P. и соав. (2013) описан клинический случай полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosoma mansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболевании или состояний)

К основным клиническим симптомам анального полипа относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови к стулу, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся мокнутие в перианальной области, выделение слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных данных:

1. жалоб

2. анамнестических данных

3. физикального обследования

4. инструментального обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные для анального полипа жалобы перечислены в подразделе 1.6 Клиническая картина.

Рекомендуется у пациентов с анальным полипом для уточнения диагноза и определения тактики лечения выявить этиологические факторы заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЖКТ [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2 Физикальное обследование

У всех пациентов с подозрением на анальный полип рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [1, 17, 18]:

осмотр перианальной области;

пальцевое исследование прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.

2.3 Лабораторные диагностические обследования

Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с полипами анального канала в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется аноскопия для оценки размера, расположения полипа, состояния слизистой оболочки [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Необходимо произвести осмотр анального канала и дистальной части прямой кишки, оценить расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это обязательное исследование, проводится с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра анального полипа, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.

Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется ректороманоскопия для диагностики сопутствующих воспалительных заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит) [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с полипом анального канала на этапе установления диагноза рекомендуется колоноскопия для выявления сопутствующих заболеваний толстой кишки, исключения воспалительных изменений характерных для язвенного колита и болезни Крона [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется проведение биопсии из анального полипа при подозрении на наличие злокачественного процесса [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.

Дифференциальный диагноз проводится с:

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки;

Выпадение прямой кишки;

Выпадение геморроидальных узлов;

Анальная трещина;

Злокачественная опухоль прямой кишки и анального канала;

Язвенный колит, болезнь Крона;

Гемангиома;

Эндометриоз;

Травмы прямой кишки;

Солитарные язвы прямой кишки;

Опухоль прямой кишки и анального канала;

Осложненные каудальные тератомы;

Идиопатический анокопчиковый болевой синдром;

Прокталгия;

Остроконечные кондиломы;

Синдром раздраженной толстой кишки.

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Показания и противопоказания для хирургического лечения:

Показания: единственным радикальным методом лечения анальных полипов является хирургическим [2].

Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Комментарий:

- не следует выполнять удаление полипа без обследования толстой кишки;

- не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала (более 3 см) без предварительной его биопсии с целью определения их морфологической структуры;

- не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком основании без предварительного трансанального ультразвукового исследования;

- не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размером менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.

Пациентам с полипом анального канала рекомендуется проведение операции удаления анального полипа под обезболиванием для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5

3.1.1 Гиперпластические полипы.

При наличии у пациента анальных полипов на ножке или размерами более 5 мм рекомендуется их удаление с обязательным с патолого-анатомическим исследованием операционного материала с целью исключения наличия истинной аденомы [2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Положение пациента на столе в положении для промежностной литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала. В анальный канал вводят ректальное зеркало. Верхушку полипа захватывают зажимом или пинцетом и слегка подтягивают кнаружи. Полип иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят ревизию анального канала с целью гемостаза. При необходимости в прямую кишку можно установить гемостатическую губку. Удаленный препарат направляют на гистологическое исследование. На следующий день производят контрольное исследование анального канала.

3.1.2 Гипертрофированный анальный сосочек.

Рекомендуется пациентам с гипертрофированными анальными сосочками их удаление, с иссечением воспаленной крипты и полулунной заслонки, для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [18].

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

3.1.3 Клоакогенные полипы.

При выявлении у пациента клоакогенных полипов рекомендуется их удаление в пределах здоровых тканей с обязательным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [8 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

3.1.4 Аденомы анального канала.

Рекомендуется при выявлении у пациента аденомы анального канала ее обязательное удаление через аноскоп или трансанальное иссечение с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

3.1.5 Фиброзный полип

Рекомендуется всем пациентам с полипом анального канала после его удаления выполнить обязательное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от клоакогенных, учитывая их расположение также в переходной зоне [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

3.2. Диетотерапия

Пациентам с полипом анального канала в послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, а также исключение пищи, раздражающего характера (прием алкоголя, острой пищи) для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3 Обезболивание

Принципы обезболивания при возникновении острого или хронического болевого синдрома у пациента, в том числе, по показаниям - с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов, соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи" и методическим рекомендациям Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" "Послеоперационное обезболивание" для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.

4. Реабилитация

Специальная реабилитация не предусмотрена.

5. Профилактика

Рекомендуется профилактика и лечение воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит) и анального канала (криптит) пациентам при наличии новообразований анального канала, а именно: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипах и гипертрофированных анальных сосочков [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

При наличии у пациентов истинных аденом анального канала необходимо следующее:

Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, достигшим 50 лет рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (ректороманоскопия, колоноскопия) не реже 1 раза в 3 года для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, имеющим отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родственников, опухолей ЖКТ), рекомендуется проведение аноскопии, ректоскопии, эндоскопического обследования (ректороманоскопия, колоноскопия) для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с истинными аденомами анального канала эндоскопический контроль (колоноскопия) состояния толстой кишки в первый год после эндоскопического вмешательства необходимо проводить не реже 2 раз для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19 - 22].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, при отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение 5 лет после удаления полипов, рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 3 года [19, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

У пациентов после перенесенного лечения полипа анального канала:

Всем лицам, достигшим 50 лет, после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (колоноскопия, ректороманоскопия) не реже 1 раза в 6 месяцев для профилактики рецидива [2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

В период заживления раны после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуется соблюдение диеты богатой растительной клетчаткой для восстановления самостоятельного стула в послеоперационном периоде, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя и острой пищи), для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

После выписки пациента после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуются контрольные осмотры до полного заживления раны анального канала для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Организация оказания медицинской помощи

лечение пациентов с анальным полипом проводится в амбулаторных условиях, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара колопроктологического профиля в зависимости от клинической ситуации;

оказание помощи пациентам осуществляется врачами-колопроктологами;

госпитализация пациентов осуществляется в плановом порядке.

Показания для плановой госпитализации:

в случае необходимости коррекции лечения или невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;

невозможность проведения диагностических или лечебных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях;

неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих пациентов.

Показания к выписке пациента:

при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре;

при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;

по требованию пациента или его законного представителя;

в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.

2. Нарушение стула (диарея или запор).

3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено всем пациентам с подозрением на анальный полип пальцевое исследование прямой кишки	Да/Нет
2	Выполнена аноскопия всем пациентам с подозрением на анальный полип	Да/Нет
3	Выполнена ректороманоскопия всем пациентам с подозрением на анальный полип	Да/Нет
4	Проведено хирургическое лечение (с учетом конкретной клинической ситуации)	Да/Нет
5	Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационных ранах	Да/Нет
6	Восстановлен самостоятельный стул в послеоперационном периоде	Да/Нет

Список литературы

1. Steele, S., Hull, T.L. et al. The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery. Springer, 2019; p 189-201.

2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. ГЭОТАР-Медиа, 2014.

3. Herold A. et al. Coloproctology, European Manual of Medicine. Springer, 2017; p 59-74.

4. Шелыгин Ю.А., Нечушкин М.И., Рыбаков Е.Г. Опухоли анального канала и перианальной кожи. М.: Практическая Медицина, 2011.

5. Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. Пер. с англ. под ред. Ю.А. Шелыгина, С.Е. Урядова. М.: Издательство Панфилова, 2011. - 751 с.

6. Ewertsen C, Svendsen C.B., Svendsen L.B., Mogensen A.M Inflammatory cloacogenic polyp. UgeskrLaeger. 2008 Aug 25;170 (35):2708.

7. Hanson IM, Armstrong GR. Anal intraepithelial neoplasia in an inflammatory cloacogenic polyp. J ClinPathol. 1999. May;52(5):393-394.

8. Levey JM, Banner B, Darrah J, Bonkovsky HL. Inflammatory cloacogenic polyp: three cases and literature review. Am J Gastroenterol. 1994 Mar;89(3):438-441.

9. Lobert PF, Appelman HD. Inflammatory cloacogenic polyp. A unique inflammatory lesion of the anal transitional zone. Am J SurgPathol. 1981. Dec;5(8):761-766.

10. Mathialagan R, Turner MJ, Gorard DA. Inflammatory cloacogenic polyp mimicking anorectal malignancy. Eur J GastroenterolHepatol. 2000. Feb;12(2):247-250.

11. Saul SH. Inflammatory cloacogenic polyp: relationship to solitary rectal ulcer syndrome/mucosal prolapse and other bowel disorders. Hum Pathol. 1987. Nov;18(11):1120-1125.

12. Shih CM, Tseng HH, Tu UC. Inflammatory cloacogenic polyp of anus: report of three cases. ZhonghuaYiXueZaZhi (Taipei). 1990. Jan;45(1):69-74.

13. Abdullgaffar B, Abdulrahim M, Ghazi E. Benign fibrous polyp presenting in anal canal. AnnDiagnPathol. 2012. Sep 18. pii: S1092-9134(12)00106-2.

14. Abe Y, Inamori M, Fujita K et al. Gastrointestinal rectal polyp associated with schistosomiasis. J GastroenterolHepatol 2006;21(7):1216.

15. Gholam P, Autschbach F, Hartschuh W. Schistosomiasis in an HIV-positive patient presenting as an anal fissure and giant anal polyp. ArchDermatol. 2008 Jul;144(7):950-952.

16. Raso P, Sander EM, Raso LA, Andrade FilhoJde S. Anal polyp caused by Schistosomamansoni. RevSocBrasMedTrop. 2013;46(2):252-254.

17. Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during analfissure surgery? World J Gastroenterol. 2004 Aug 15;10(16):2412-2414.

18. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М: Литтера, 2012.

19. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: МИА, 2006. С.79-82, 94.

20. Church JM. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. DisColonRectum 1991;34:391 - 395.

21. Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. MultiSociety Task Force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296 - 1308.

22. Laurence R. Sands, Dana R. Sands. Ambulatory Colorectal Surgery. Informa 2009; 79-85.

23. Marvin L. Corman, M.D. Colon and Rectal Surgery. Lippincott 2005; 1743: 177-255.