Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени
и месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных концертов и
гастрольных мероприятий театров и филармоний,
анонсы данных мероприятий"

                    ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ПОЛУЧАТЕЛЯ УСЛУГИ                    

                                       Руководителю _____________________

                                       __________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                          (адрес проживания, телефон)

               Запрос о предоставлении муниципальной услуги               

     Прошу предоставить информацию о проведении _________________________

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ __________ серия ________ N _________ Дата выдачи _________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением": ________________________________________________

"__" ____________ _____ г.                 ______________________________

                                               (дата подачи заявления)

"__" _________________ г.

(дата, подпись заявителя)