Приложение. Заявление на участие в конкурсе в рамках целевого приема, проводимого в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования

Приложение
к Положению о порядке заключения
договора о целевом обучении с целью
направления граждан в образовательные
организации среднего профессионального
и высшего образования для участия
в конкурсе в рамках целевого приема,
утвержденному приказом Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 29.09.2023 N 1024

                                                                Форма

                                    Департамент здравоохранения

                                    города Севастополя

                                    От кого:___________________________

                                    ___________________________________

                                       (фамилия,   имя,   отчество

                                        гражданина  или  законного

                                    представителя несовершеннолетнего

                                               гражданина)

                                    ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                      несовершеннолетнего гражданина)

                                    Дата рождения______________________

                                    Паспорт____________________________

                                    ___________________________________

                                       (серия, N, когда, кем выдан)

                                    Проживающего(ей) по адресу:________

                                    ___________________________________

                                    ___________________________________

                                    Адрес электронной почты:___________

                                    ___________________________________

                                    Контактный телефон:________________

                                                   (несовершеннолетнего

                                                         гражданина)

                                    ___________________________________

                                         (гражданина или законного

                                    представителя несоверш. гражданина)

                              Заявление

     Прошу выдать  мне  (моему  сыну,  моей  дочери)  договор  о  целевом

обучении с целью участия в конкурсе в пределах квоты  приема  на  целевое

обучение в_______________________________________________________________

                             (наименование ВУЗа)

на обучение по программе_________________________________________________

                           (среднего профессионального образования,

                                 специалитета, ординатуры)

по специальности_________________________________________________________

                         (наименование специальности)

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего гражданина:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (место работы, должность, контактный телефон)

В   соответствии   с   пунктом  4  статьи  9   Федерального    закона  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  Департаменту

здравоохранения города Севастополя на обработку моих персональных  данных

для участия в конкурсе на целевой прием  в  образовательную  организацию,

учебы и дальнейшего трудоустройства,  без  ограничения  срока.  Настоящее

согласие  может   быть   отозвано   путем   направления   в   Департамент

здравоохранения   города   Севастополя    соответствующего    письменного

уведомления.

Дата:__________                                       Подпись:___________