Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

            Заявление о предоставлении государственной услуги

                              В Комитет по ветеринарии Мурманской области

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (организационно-правовая форма и

                                наименование организации, фамилия, имя,

                               отчество индивидуального предпринимателя)

                              ИНН _______________________________________

                              ОГРН ______________________________________

                              Юридический адрес _________________________

                              Почтовый адрес ____________________________

                              Контактный телефон ________________________

                              Электронная почта _________________________

                               Заявление

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН)

просит провести ветеринарно-санитарное обследование _____________________

_________________________________________________________________________

                       (вид объекта, его адрес)

принадлежащего __________________________________________________________

                          (наименование владельца объекта)

право пользования которым осуществляет на основании _____________________

_________________________________________________________________________

     (название документа, его номер, дата оформления и пр. реквизиты)

     В  условиях  заявленного  для  ветеринарно-санитарного  обследования

объекта осуществляется __________________________________________________

                          (вид деятельности, осуществляемый на объекте)

     При рассмотрении заявления просим учесть следующие документы:

(заполняется в случае предоставления документов по желанию заявителя)

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо, телефон ___________________________________________

                                  (Ф.И.О., номер контактного телефона)

     Результат предоставление государственной услуги прошу:  направить  в

личный кабинет на Региональном портале

     направить почтой по адресу: ________________________________________

     направить по электронной почте _____________________________________

Дата _____________________ ______________________________________________

                                        (подпись заявителя)