Приложение N 4. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 4
к постановлению администрации
городского округа Новокуйбышевск

Акт обследования N

___________________                          _______________________

(место составления)                            (дата составления)

Комиссия в составе:

представителя _____________________________________________________,

                             Ф.И.О., должность

представителя ______________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

в присутствии: _____________________________________________________

             (Ф.И.О. заинтересованного в вырубке лица - "Заявитель")

провела обследование зеленых насаждений, произрастающих по адресу:

____________________________ на основании заявления от "__" ________

20___ г. N ______

Комиссией проведен осмотр на предмет исследования деревьев   и (или)

кустарников, предполагаемых  к   рубке,   на   следующем   земельном

участке/земле,   государственная   собственность   на   которую   не

разграничена (указать нужное).

Местоположение (адрес) земельного участка  (земли,   государственная

собственность на которую не разграничена): _________________________

Кадастровый номер   земельного   участка   (земли,   государственная

собственность на которую не разграничена): _________________________

(указать, если имеется)

Обследуемые зеленые насаждения

______ шт. деревьев;

______ шт. кустарников;

______ кв. м дикорастущей поросли

Основания для вырубки ______________________________________________

Из них подлежат вырубке:

- деревья - _____ штук,

- кустарники - _____ штук,

- дикорастущая поросль - ____ кв. м

в связи с _________________________ (указать основание для вырубки);

Комиссией принято

Решение:

Разрешить вырубку зеленых насаждений без выплаты компенсационной стоимости:

Вид зеленого насаждения (дерево или кустарник)	Порода	Возраст (лет)	Диаметр (см)	Количество (шт.)	Состояние

Разрешить вырубку зеленых насаждений с выплатой компенсационной стоимости в размере:

Вид зеленого насаждения (дерево или кустарник)	Порода	Возраст (лет)	Диаметр (см)	Количество (шт.)	Состояние	Компенсационная стоимость за единицу (руб.)	Компенсационная стоимость всего (руб.)
	Итого:	----	---

Реквизиты для перечисления компенсационной  стоимости   за   вырубку

зеленых насаждений:

____________________________________________________________________

Мне,

          (ФИО, должность представителя заинтересованного лица,

      подавшего заявление о вынужденной вырубке зеленых насаждений)

разъяснена  обязанность   предварительной   оплаты   компенсационной

стоимости подпадающих под вынужденную вырубку зеленых насаждений.

Я предупрежден (а),

что  вырубка   зеленых   насаждений   без   предварительной   оплаты

компенсационной стоимости и получения  соответствующего   разрешения

влечет взыскание ущерба, причиненного  незаконной   рубкой   зеленых

насаждений в размере 5-кратной компенсационной стоимости;

                                      __________ подпись "Заявителя"

отказать в вырубке зеленых насаждений:

Порода	Возраст (лет)		Диаметр (см)	Количество (шт.)	Состояние
----	----		-----	-----	-----
Итого:	------------------		-------------------	-----	------

Обоснование отказа: ________________________________________________

Подписи лиц, осуществивших обследование зеленых насаждений:

__________________________________________________ _________________

             (фамилия и инициалы)                      (подпись)

__________________________________________________ _________________

             (фамилия и инициалы)                      (подпись)