Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Омской области (для индивидуальных предпринимателей или физических лиц)

Приложение N 2
к Порядку предоставления разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории
Омской области, приостановления,
аннулирования и возобновления
действия разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
на территории Омской области

                                                                    Форма

                                    В Министерство транспорта и дорожного

                                                 хозяйства Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении разрешения на осуществление деятельности

             по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

                     на территории Омской области

       (для индивидуальных предпринимателей или физических лиц)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей) N __________________________

Серия, номер, дата выдачи  водительского  удостоверения  (для  физических

лиц)_____________________________________________________________________

Срок предоставления разрешения (для физических лиц)______________________

ИНН (для физических лиц) N ______________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

E-mail:__________________________________________________________________

Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение (при наличии) ________

Номер(а) записи(ей) в региональном реестре легковых такси________________

     В  соответствии  со  статьей  5  Федерального  закона  N  580-ФЗ "Об

организации  перевозок  пассажиров  и  багажа легковым такси в Российской

Федерации,    о  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные  акты

Российской  Федерации  и о признании утратившими силу отдельных положений

законодательных    актов    Российской   Федерации",  прошу  предоставить

разрешение  на  осуществление  деятельности  по  перевозке  пассажиров  и

багажа легковым такси на территории Омской области.

     Перечень прилагаемых к заявлению копий документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Настоящим  даю  свое  согласие  Министерству  транспорта и дорожного

хозяйства  Омской  области  (Омская  область,  г. Омск, ул. П. Некрасова,

д. 6)  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку (включая получение от меня

и/или    от    любых    третьих  лиц  с  учетом  требований  действующего

законодательства  Российской  Федерации)  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,      хранение,    уточнение,    извлечение,    использование,

предоставление    доступа,    блокирование,  удаление,  уничтожение  моих

персональных    данных:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата

рождения;  основной  документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем

и  когда  выдан);  адрес  фактического  проживания;  и  подтверждаю,  что

предоставляя такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.  Отзыв согласия осуществляется на основании заявления в письменной

форме.

     Предоставление    выписки   из  регионального  реестра  перевозчиков

легковым такси (требуется/не требуется)_________________________________.

     Уведомление    о    решении   и  выписку  из  регионального  реестра

перевозчиков    легковым    такси  (при  необходимости)  прошу  направить

следующим способом (указывается один из перечисленных способов):

     +-+

     +-+ вручить  лично  заявителю  или  его представителю в Министерстве

транспорта и дорожного хозяйства Омской области;

     +-+

     +-+ направить  заказным  письмом  по  почтовому  адресу,  указанному

в заявлении;

     +-+

     +-+ направить на адрес электронной почты;

     +-+

     +-+ вручить    лично    заявителю      или     его     представителю

в    многофункциональном    центре     предоставления     государственных

и муниципальных услуг;

     +-+

     +-+ направить в личный кабинет  на  Едином  портале  государственных

и муниципальных услуг (функций)

Индивидуальный предприниматель

или физическое лицо               _________  ____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

"___"_____________20___ года

          М.П.