Приложение N 3. Заявление о получении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси

Приложение N 3
к порядку внесения изменений
в региональный реестр
перевозчиков легковым такси

                                                                    Форма

                                            заявления о получении выписки

                                    из регионального реестра перевозчиков

                                                           легковым такси

                                          Министру транспорта и дорожного

                                                 хозяйства Омской области

                              Заявление

             о получении выписки из регионального реестра

                      перевозчиков легковым такси

     Прошу  Вас  направить  выписку из регионального реестра перевозчиков

легковым такси

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица

    на русском языке, адрес и место нахождения, фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, адрес

       места жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

     (абонентский телефонный номер заявителя, адрес электронной почты

                             (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси,

       содержащей сведения о предоставлении разрешения перевозчику)

_________________________________________________________________________

 (указание способа направления заявителю выписки из регионального реестра

         перевозчиков легковым такси, предоставляемой заявителю)

Руководитель

(уполномоченное лицо)

юридического лица/

индивидуальный предприниматель

или физическое лицо

(представитель)                       _________   _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

"__"__________20___ года