Приложение. Заключение органа опеки и попечительства о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 02.06.2016 N 305

Заключение
органа опеки и попечительства о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

Адрес (места жительства, индекс) ___________________________________

_________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (отсутствие/наличие вредных привычек, общее состояние здоровья, отсутствие/наличие заболеваний, препятствующих назначению опекуном (попечителем)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, вид и размер заработной платы, иные виды доходов)

_________________________________________________________________

Краткая характеристика гражданина, выразившего желание быть опекуном (попечителем),

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Мотивы для назначения опеки (попечительства) _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Заключение о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Министр _______________________________/_________________________/

М.П. Подпись ФИО