Приложение. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета на поддержку муниципальных образований по комплексному развитию дворовых территорий на условиях софинансирования работ собственниками помещений в многоквартирных домах

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
на поддержку муниципальных образований
по комплексному развитию дворовых
территорий на условиях софинансирования
работ собственниками помещений
в многоквартирных домах

                                 ЗАЯВКА                                 

       на предоставление в 202_ году субсидии из областного бюджета       

               в размере _______________ руб. ______ коп.               

       бюджету __________________________________ Амурской области       

            (наименование муниципального образования)

     на поддержку муниципальных образований по комплексному развитию     

         дворовых территорий на условиях софинансирования работ         

            собственниками помещений в многоквартирных домах            

N п/п	Адресный перечень дворовых территорий, претендующих на получение поддержки	Общая площадь дворовой территории, кв. м	Сметная стоимость проекта благоустройства дворовой территории, всего, в том числе стоимость покрытия/стоимость игрового детского и (или) спортивного оборудования, руб.	Объем софинансирования заинтересованными лицами выполнения работ по благоустройству, руб.(не менее 20% от сметной стоимости проекта благоустройства дворовой территории)	Размер средств бюджета муниципального образования на благоустройство дворовой территории, руб.
1	2	3	4	5	6
1.
2.
	ИТОГО

     Реквизиты получателя бюджетных средств в муниципальном образовании

     1. Полное наименование получателя бюджетных средств:

________________________________________________________________________.

     2.  Сокращенное  наименование  получателя  средств в соответствии со

сведениями ЕГРЮЛ: ______________________________________________________.

     3. Лицевой счет администратора доходов бюджета: ___________________.

     4.  Код организационно-правовой формы получателя бюджетных средств в

соответствии  с  Общероссийским  классификатором  организационно-правовых

форм (ОКОПФ): __________________________________________________________.

     5. Почтовый индекс и адрес местонахождения получателя средств: _____

________________________________________________________________________.

     6. ИНН: _________________________.

     7. КПП: _________________________.

     8. ОКТМО: _______________________.

     9. Реквизиты УФК получателя бюджетных средств _____________________.

     10. Банк получателя, расчетный счет: ______________________________.

     11. Код администратора дохода: ____________________________________.

Глава муниципального образования

___________________     ___________________________

     (подпись)             (расшифровка подписи)

________________________________  _________  ____________  ______________

 (лицо, составившее заявку, с     (подпись)  (расшифровка     (телефон)

   указанием его должности)                    подписи)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.