Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета бюджету муниципального образования Амурской области на поддержку городских округов с учетом участия граждан в решении вопросов развития городской среды

Приложение N 2
к Порядку и условиям предоставления
субсидии бюджетам муниципальных образований
Амурской области на поддержку городских округов
с учетом участия граждан в решении
вопросов развития городской среды

                                 ЗАЯВКА                                 

      на предоставление в _____ году субсидии из областного бюджета     

           бюджету муниципального образования Амурской области          

         на поддержку городских округов с учетом участия граждан         

               в решении вопросов развития городской среды               

              ______________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     I. Показатели по предоставляемой субсидии

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
1.	Численность населения по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области на 1 января года проведения анкетирования в	Чел.
	(наименование муниципального образования)
2.	Общее количество граждан в возрасте от 18 лет, проживающих в муниципальном образовании, по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области на 1 января года проведения анкетирования в	Чел.
	(наименование муниципального образования)
3.	Число граждан, принявших участие в анкетировании на момент окончания анкетирования, согласно итоговому протоколу общественной муниципальной комиссии об итогах анкетирования в	Чел.
	(наименование муниципального образования)
4.	Предельный уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования из областного бюджета, определенный в соответствии с пунктом 11 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из областного бюджета местным бюджетам, утвержденных постановлением Правительства Амурской области от 23.03.2009 N 95	Процентов
5.	Предложения по размерам предоставления субсидии (предложения представляются в процентном отношении на год представления заявки и на год, следующий за годом представления заявки): первый год второй год	Процентов Процентов

     II.    Реквизиты    получателя  бюджетных  средств  в  муниципальном

образовании

     1. Полное наименование получателя бюджетных средств:

________________________________________________________________________.

     2.  Сокращенное  наименование  получателя  средств в соответствии со

сведениями ЕГРЮЛ: ______________________________________________________.

     3. Лицевой счет администратора доходов бюджета: ___________________.

     4.  Код организационно-правовой формы получателя бюджетных средств в

соответствии  с  Общероссийским  классификатором  организационно-правовых

форм (ОКОПФ): __________________________________________________________.

     5. Почтовый индекс и адрес местонахождения получателя средств: _____

________________________________________________________________________.

     6. ИНН: _____________________________.

     7. КПП: _____________________________.

     8. ОКТМО: ___________________________.

     9. Реквизиты УФК получателя бюджетных средств _____________________.

     10. Банк получателя, расчетный счет: ______________________________.

     11. Код классификации дохода: _____________________________________.

     12. Код администратора дохода: ____________________________________.

Глава муниципального образования

________________________________    ___________    ______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

________________________________  _________  ____________  ______________

 (лицо, составившее заявку, с     (подпись)  (расшифровка     (телефон)

   указанием его должности)                    подписи)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.