Приложение 1. Заявление о предоставлении автономного дымового пожарного извещателя

Приложение 1
к Порядку по обеспечению
отдельных категорий граждан
автономными дымовыми
пожарными извещателями

                                                                Директору

                                    Муниципального автономного учреждения

                              "Комплексный центр социального обслуживания

                                             населения Ярковского района"

                           ______________________________________________

                         от ____________________________________________,

                           зарегистрированного(-ой) по месту жительства в

                                                  жилом помещении адресу:

                          _______________________________________________

                                                      контактный телефон:

                                                _________________________

                                                 адрес электронной почты:

                                               __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении автономного дымового пожарного извещателя

     Прошу предоставить мне как (нужное подчеркнуть):

а) одиноко  проживающие   граждане,   являющиеся  получателями  пенсии  и

достигшие возраста 55 и 60 лет (соответственно женщины и мужчины);

б) семьи, признанные многодетными;

в) инвалиды I и II группы;

г) семьи, находящиеся в социально опасном положении;

д) граждане, получатели социальных услуг,  состоящие  на  обслуживании  в

учреждении в форме социального обслуживания на дому.

паспорт серия _____ N _________ выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать когда и кем)

меру социальной помощи по оснащению жилого помещения, состоящего из _____

жилых комнат, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

принадлежащего на праве собственности (на иных основаниях) на основании

________________________________________________________________________,

(указать документ, подтверждающий право владения жилым помещением)

автономными дымовыми пожарными извещателями (далее - АДПИ).

Даю свое  согласие  муниципальному  автономному  учреждению  "Комплексный

центр   социального   обслуживание    населения    Ярковского    района",

расположенному по адресу: Тюменская область, Ярковский район,  с. Ярково,

ул. Ленина, д. 71, стр. 2 на:

- передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от

третьих лиц  в  соответствии  с  заключенными договорами  и  соглашениями

(ч. 3 ст. 6 Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"), в целях обеспечения  прав и интересов  субъекта,  а  также  для

предоставления мер социальной помощи;

- передачу (предоставление)  на  основании  межведомственных  запросов  в

многофункциональный  центр,   в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную   государственному    органу    или    органу   местного

самоуправления организацию, участвующую в предоставлении  государственных

и муниципальных услуг,  предусмотренных  частью  1  статьи  1  настоящего

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и

регистрация,   реквизиты   документа,   удостоверяющего  личность  (номер

основного документа, удостоверяющего личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного документа и выдавшем его органе), пол; номер телефона;

социальный статус.

Настоящее письменное согласие действует со дня его  подписания  субъектом

персональных данных или его законным представителем (доверенным лицом)  в

течение всего срока  предоставления  меры  социальной  помощи,  в  рамках

которой предоставлено настоящее согласие, и  может  быть  отозвано  путем

подачи письменного заявления в адрес МАУ "КЦСОН Ярковского района".

О решениях, принятых в связи с рассмотрением настоящего заявления,  прошу

уведомлять (желаемый способ подчеркнуть):

- посредством почтового отправления по адресу, указанному в заявлении;

- посредством   направления   сообщения   по  адресу  электронной  почты,

указанному в заявлении;

- путем вручения лично мне или уполномоченному  представителю  через  МАУ

"КЦСОН Ярковского района".

________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

______________

(подпись)

___________

(дата)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: <1>

Фамилия _______________ имя ________________ отчество

___________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

<1> - информация указывается  в  случае подачи  заявления  уполномоченным

представителем.